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Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Kunden
Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Kunden angelegt wird und welche Formulare wann von wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.
Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Aufnahmegespräch Pflege: Klärung des Leistungsumfanges, Kostenvoranschlag SGB XI, VO SGB V, Privatleistungen | STAMMBLATT, PFLEGESTATUS | Beim ersten Besuch | PDL |
| Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | SGB V: REGIEBOGEN, digitales Foto SGB XI: REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, BRADENSKALA, digitales Foto | Sofort bei Aufnahme | PK |
| Nur SGB XI: Erste Beschreibung des Einsatzes im TAGESPLAN, Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Kunden/Angehörige beraten | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | sofort | PK |
| nur SGB XI: Weitergehende Informationssammlung auf Basis der Befragungen des Kunden und der Angehörigen und der Beobachtungen. Je nach Leistungsumfang: Messung von Vitalwerten | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, MONATSÜBERSICHT, TABELLENBLATT | Am Aufnahmetag, dann fortlaufend | Alle MA |
| Nur SGB XI: Körpergröße nachmessen, | MONATSÜBERSICHT | BPK | |
| Nur SGB XI: Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis des PFLEGESTATUS und der abgeschlossenen Verträge, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen | PFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | fortlaufend | BPK |
| Nur SGB Xi: Biografische Daten erfassen | STAMMBLATT oder PFLEGESTATUS SIS | Bis Ende 1. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Fortlaufende Dokumention und Evaluation
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Durchführung der Behandlungspflege, Betreuung und Pflege protokollieren | MONATSÜBERSICHT, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und PROTOKOLL, BETREUUNG / THERAPIE | am Ende des Einsatzes | PK PA |
| Nur SGB XI: Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | REGIEBOGEN, MONATSÜBERSICHT | am Ende des Einsatzes | PK PA |
| Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege mit dem Arzt absprechen | REGIEBOGEN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
| Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | ggf. TABELLENBLATT, PROTOKOLL | Bei Verordnung durch den Arzt | PK PA |
| Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Kommunikation mit dem Arzt, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLEN | REGIEBOGEN | Bei Bedarf | PK PA PDL Kooperationspartner |
| Nur SGB XI: Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | PFLEGESTATUS, TAGESPLAN | alle 3 bis 6 Monate und bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen | BPK |
| Nur SGB XI: Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | PROPHYLAXENMATRIX | PDL, BPK | |
| Nur SGB XI: Ergebnisse in Kurzform beschreiben | REGIEBOGEN | PDL, BPK | |
| Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen | DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS | Nach Zielsetzung | PK |
Mitgeltende Dokumente der Einrichtung
- Verfahrensanweisung Aufnahme
- Verfahrensanweisung Risikomanagement
- Verfahrensanweisung Pflegevisite
ambulant/fachwissen/aufnahmeverfahren.txt · Zuletzt geändert: 03.01.2022/ 11:09 von Anke Kröhnert-nachtigall
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