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--- ambulant:fachwissen:protokoll [08.02.2013/ 14:15]
Astrid Lärm [Beratung]
+++ ambulant:fachwissen:protokoll [15.01.2021/ 10:34] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
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-====== Das Protokoll ======
+====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Protokoll ======
+**Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und anschließend beurteilt werden.**
-Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und  anschließend beurteilt werden. Es wird in Ausnahmesituationen  herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung  dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden  muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert  und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält da PROTOKOLL Informationen,  die auch im REGIEBOGEN  dokumentiert werden könnten. Soll aber ein  Aspekt gesondert betrachtet  werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN  gewissermaßen ausgegliedert, um  in einem PROTOKOLL eine besondere  Konzentration auf das Thema zu  erreichen. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN  dadurch übersichtlich.
+Es wird in Ausnahmesituationen herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält das PROTOKOLL Informationen, die auch im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] dokumentiert werden könnten. Soll aber ein Aspekt gesondert betrachtet werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN gewissermaßen ausgegliedert, um in einem PROTOKOLL eine besondere Konzentration auf das Thema zu erreichen. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN dadurch übersichtlich.
 ===== Ausfüllanleitung =====
+Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Für jedes Tjhema wird ein gesondertes Protokoll angelegt. Es wird mit dem Thema überschrieben, auf das es sich bezieht und besonders in folgenden Bereichen angewendet:
-Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Es wird mit dem Thema  überschrieben werden, auf das es sich bezieht und findet besonders in  folgenden Bereichen Anwendung:
+==== Mangelernährung und Ablehnung von Nahrung und Getränken ====
+Bei einer Ablehnung von Nahrung und Getränken ist eine Planung der Ernährung im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder in einem [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] oft nicht sofort möglich. Oft muss die Pflege erst eine Weile experimentieren um herauszufinden, welche Nahrungsmittel oder Getränke ein Kunde zu sich nehmen mag. Im PROTOKOLL kann in so einem Fall über mehrere Tage dokumentiert werden, welche Strategien zum Erfolg führen und welche nicht. Auf dieser Grundlage kann eine Planung im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder über eiinen [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]] entwickelt werden.
 ==== Gerontopsychiatrische Krisen ====
+Bei akuten Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden.
-Bei akuten  Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem  PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die  Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden.
+==== Palliative Pflege ====
+Einschätzungen und Leistungen einer ergänzenden palliativen Betreuung können ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden.
 ==== Wundbeschreibungen ====
+Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reicht in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles [[:ambulant:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und hilft dabei, eine rechtsichere Wunddokumentation zu erstellen.
-Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reicht in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles WUND-/SCHMERZPROTOKOLL an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und Schmerzen und hilft dabei, eine rechtsichere Wunddokumentation zu erstellen.
 ==== Intertrigo ====
+Manche pflegebedüftigen Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfiehlt PFLEGE·ZEIT, die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem [[:ambulant:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist
-Manche Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfieht PFLEGE·ZEIT die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem WUND-/SCHMERZPROTOKOLL zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist
-==== Sturz ====
-Wenn ein Kunde stürzt, ist dieser Sturz zu protokollieren. Sofern hierfür nicht das Formular STURZPROTOKOLL/UNFALLMELDUNG verwendet wird, wird dazu ein PROTOKOLL angelegt. In eine Sturzbeschreibung gehören Datum und   Uhrzeit, was der Kunde  tat, als es zum Sturz kam, ob er sich verletzt hat   und welche Maßnahmen anschließend ergriffen wurden. Nach einem Sturz ist   das Sturzrisiko zu reflektieren und gegebenenfalls im PFLEGESTATUS   anzupassen. Wenn sich die tägliche Begleitung dadurch verändert, ist   auch der TAGESPLAN zu überarbeiten. Dem Kunden muss nach einem Sturz eine Beratung angeboten werden.
 ==== Beratung ====
+Die notwendige Beratung des Kunden, seiner Angehörigen und/oder seines Betreuers durch die Einrichtung kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Gespräche zu Risiken und Prophylaxen müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar.
-Die notwendige Beratung eines Kunden, seiner  Angehörigen und/oder seines Betreuers durch den ambulanten Dienst kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Die  Gespräche zu den eventuellen Prophylaxen von Dekubitus, Sturz, Kontraktur o.ä. müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der  Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind  Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar.
+===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
-===== Verbindungen  mit anderen Formularen =====
-An- und Absetzen und der Grund für ein  Protokoll werden im REGIEBOGEN vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das  Endergebnis werden dort beschrieben.
+An- und Absetzen und der Grund für ein PROTOKOLL werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das Endergebnis werden dort beschrieben.
+Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS können sich [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE]] und Änderungen in [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] ergeben.
-Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS  können sich DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE und Änderungen  in TAGESPLAN und PFLEGESTATUS ergeben.

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