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Die Anamnese
In der Anamnese werden alle pflegerelevanten Informationen über einen Bewohner gesammelt.
Die Idee der Anamnese entspricht der eines Lückentextes: Es werden Ressourcen vorgegeben und müssen anhand der darauf folgenden Kategorien und Fragen bearbeitet werden. Die Merkmale wurden aus der Praxis abgeleitet und sind pflegerelevant.
In den Formulierungsvorgaben wurde auf medizinische Fachbegriffe weitgehend verzichtet, da diese häufig nicht ärztlich diagnostiziert sind. Werden diese Fachbegriffe uneindeutig verwendet, kann dies bei der MDK-Prüfung oder im Regressfall zu Schwierigkeiten führen. Sobald eine ärztliche Diagnose oder Pflegediagnose erstellt wird, müssen die daraus abgeleiteten pflegefachlichen und medizinischen Reaktionen schriftlich nachvollziehbar sein.
Ausfüllanleitung
Handschriftlich werden Stichworte zu weiteren Besonderheiten, Gewohnheiten, Hobbys, Ritualen, Werten, Abneigungen und Unverträglichkeiten ergänzt. Eine Anamnese ohne schriftliche Ausführungen ist unvollständig.
In der Vergangenheit aufgetretene Risiken werden eingeschätzt und kurz bewertet.
Die Anamnese wird zu Beginn der Betreuung einmal erhoben und beschreibt wertfrei alle beobachtbaren Phänomene. Auf der Basis der ersten Gespräche wird eine vorläufige Anamnese im Regiebogen und im Stammblatt erstellt. Die Datensammlung ist spätestens nach sechs Wochen abgeschlossen. Nur bei gravierenden Veränderungen, zum Beispiel infolge eines Apoplex wird empfohlen, die Anamnese noch einmal auszufüllen.
Ankreuzverfahren
Die Aussage trifft zu (X): Die Fähigkeit ist zum Zeitpunkt der Aufnahme vorhanden und beobachtbar.
Die Aussage trifft eingeschränkt zu ( \  ): Das Phänomen ist zu beobachten, aber es besteht eine Einschränkung, zum Beispiel eine Abhängigkeit von Stimmung, Motivation, Tageszeit, Betreuungsintensität oder situativen Einflussfaktoren. Diese Kategorie ist auch dann zu wählen, wenn eine Fähigkeit wahrscheinlich vorhanden ist, aber konsequent abgelehnt wird, (z.B. infolge einer Depression). Im Freitext muss beschrieben werden, worin die Einschränkung besteht. Selbstverständlich kann dies zusammenfassend an einer Stelle erfolgen, es muss nicht jedes Phänomen einzeln erläutert werden.
Die Aussage trifft nicht zu ( / ): Die Fähigkeit kann nicht beobachtet werden und es ist zu erwarten, dass sie nicht mehr vorhanden ist oder nie vorhanden war.
Keine Aussage möglich (o): Das Phänomen kann zur Zeit nicht beurteilt werden.
Alle Aussagen müssen bewertet werden. Fragezeichen oder leere Kästchen darf es in einer Anamnese nicht geben.
Die Vorgaben im Ankreuzverfahren richten sich nach dem Prinzip der „integrierten Ressource“. Es wurde darauf geachtet, die Phänomene ressourcenorientiert und positiv zu formulieren. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Die Verneinung eines Phänomens ( / ) weist auf möglichen Handlungsbedarf hin.
Sobald Mitarbeiter etwas Übung mit dem System haben, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren und sehen auf einen Blick, wo Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.
Freitext für Ergänzungen und Besonderheiten
Der Freitext in der Anamnese wird kurz und knapp in neutraler Sprache verfasst. Wertungen und „Unwörter“ (normal, ausreichend, teilweise, ohne Befund, in Ordnung, nichts Besonderes, nichts Auffälliges) dürfen nicht oder nur mit einer Erklärung oder Ausführung verwendet werden. Die Anamnese wird vom Standpunkt des Beobachters ausgefüllt. In der Anamnese sind vier übergeordnete Lebensbereiche zusammengefasst. Zu jedem dieser vier Bereiche werden bestimmte Aspekte zusätzlich erfasst:
Besonderheiten werden im Freitext beschrieben, dies betrifft auch Hinweise auf individuelle Einschränkungen.
Gewohnheiten werden differenziert zu den einzelnen Lebensbereichen erfasst und handschriftlich notiert.
Rituale werden ebenfalls für jeden Lebensbereich erfasst und betreffen Abläufe im Alltagsleben, die fest mit einem Gefühl von Gewohnheit, Vertrautheit, Vorhersehbarkeit und Selbstkontrolle verbunden sind (zum Beispiel Essrituale, Einschlafrituale – zwingende oder orientierende Gewohnheiten).
Werte sind übergeordnete Haltungen, die das Leben des Bewohners prägen und ihm in Krisen Halt geben können (z.B. Gastfreundschaft, Familiensinn und religiöse, weltanschauliche oder kulturelle Werte). Oft finden sie in Ritualen Ausdruck (z.B. im Gebet oder in bestimmten Umgangsformen).
Bei Abneigungen wird erfasst, was ein Pflegebedürftiger nicht mag, was ihm unsympathisch und unangenehm ist.
Unverträglichkeiten ergänzen Abneigungen um die körperlich-seelische Dimension. Diese betreffen meist den Bereich des Essens, es gibt aber auch Menschen die zum Beispiel auf bestimmte Musik körperlich reagieren.
Auch in der Vergangenheit aufgetretene Risiken werden in ihrer Pflegerelevanz eingeschätzt. Es wird vermerkt, wie der Mensch bisher mit den Risiken umgegangen ist und welche Werte individuell dahinter stecken (z.B. Risikobereitschaft oder Sicherheitsdenken)
Verbindungen mit anderen Formularen:
Die Anamnese wird nach Erstellung kontinuierlich und mindestens vierteljährlich im Langzeitverlauf zusammenfassend fortgeschrieben.
Erkannte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden sofort im Regiebogen vermerkt.
Aus den Informationen der Anamnese ergibt sich die weitere Beurteilung und Planung im Pflegestatus.