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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Dokumentation der Medikamentengabe
Die Medikamentengabe wird grundsätzlich zunächst über die Arbeitsorganisation einer Einrichtung geregelt. Dazu gehört, wer für das Stellen der Medikamente zuständig ist, wer die Medikamente kontrolliert und wer sie wann gibt. Dies kann über einen Ablaufstandard oder über Delegationsregelungen gesteuert werden.
Im System PFLEGE·ZEIT werden nur Abweichungen von der Norm extra dokumentiert - nicht aber tägliche Routinen. Diese werden im TAGESPLAN handlungsleitend geplant. Diese Pflege nach Plan kann dann mit einem Handzeichen abgezeichnet werden.
Dies gilt auch für die Medikamentengabe: Die Regelmedikation wird in den MEDIKAMENTENBLÄTTERN eingetragen. Im TAGESPLAN ist der Hilfebedarf zur Medikamentengabe festgelegt. Die grundsätzliche Durchführung des TAGESPLAN wird am Ende jeder Schicht im PFLEGEVERLAUFSBERICHT dokumentiert. Die Zuständigkeiten sind in organisationeigenen Ablaufstandards geregelt.
Daraus folgt, dass nur dann eine separate Dokumentation erforderlich ist, wenn Medikamente nicht nach einer festen, eindeutig nachvollziehbaren Zuordnung gegeben werden. Dies betrifft Bedarfsmedikationen, Insulingaben nach Schema und Infusionen.
Die Juristen Weiß, Kreitz und Strunk schreiben hierzu: „Es gibt schließlich keinerlei Vorgaben dazu, dass alles ausdrücklich zu dokumentieren ist. Daher ist davon auszugehen, dass die Dokumentation auch in Ordnung ist, wenn nicht jede einzelne Maßnahme dokumentiert wird, sondern Maßnahmenpakete. Diese müssen zudem nicht ausdrücklich beschrieben werden, sondern es reicht ein Hinweis auf standardisierte Verfahren und das Abzeichnen durch Handzeichen. Dies gilt ebenfalls, wenn abweichende Geschehensabläufe gesondert vermerkt werden“ (Weiß et al: Recht in der Pflege, München: Beck, 2010, S. 230 f).
Eine Einrichung kann sich die Durchführung der eigenen Ablaufstandards quittieren lassen, wenn dies aus internen, organisatorischen Gründen gewünscht ist. Das würde zum Beispiel bedeuten, dass die Schichtleitung einmal übergeordnet mit Handzeichen die ordnungsgemäße Durchführung ihrer Aufgaben bestätigt - unter anderem die Medikamentengabe.
Die Tabelle zeigt, wie die Anforderungen der QPR 2009 stationär in Bezug auf die Medikamentengabe in PFLEGE·ZEIT abgebildet sind.
In keiner der genannten QPR-Kriterien sowie deren Erläuterungen wird explizit die Durchführung der Medikamentengabe mit Handzeichen durch die durchführende Pflegekraft gefordert.
| QPR | Zitat des Kriteriums der QPR | Übertragung auf PFLEGE·ZEIT |
| M/T2/B | Entsprechen die behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlichen Anordnungen beachtet und deren Durchführung fachgerecht und eindeutig dokumentiert. Eindeutig dokumentiert ist eine behandlungspflegerische Maßnahme, wenn definiert ist, welche Maßnahme wann, wie, wie oft und womit durchgeführt werden soll.“ | Welche Maßnahme: Medikamentengabe auf MEDIKAMENTENBLÄTTERN sowie der Hilfebedarf im TAGESPLAN Wann / Wie / Wie oft / Womit: MEDIKAMENTENBLÄTTER |
| M/T3/B | Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlich verordneten Medikamente und deren Einnahme fachgerecht und vollständig dokumentiert hat. Eine fachgerechte Dokumentation enthält folgende Angaben: a) Applikationsart, b) vollständigen Medikamentennamen, c) Dosierung und Häufigkeit, d) die tageszeitliche Zuordnung der Medikamentengabe, e) Angaben zur Bedarfsmedikation. Sofern eine Bedarfsmedikation angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, bei welchen Symptomen, welches Medikament in welcher Einzel- und bis zu welcher Tageshöchstdosierung zu verabreichen ist. | Die notwendigen Angaben, Applikationsart etc. (Unterkriterien a – e) sind in MEDIKAMENTENBLÄTTERN dokumentiert. Die gereichten Bedarfsmedikationen sind im REGIEBOGEN analog der QPR-Vorgabe zu notieren. Alternativ kann bei häufigerer Gabe und zur Verlaufsbeobachtung ein PROTOKOLL oder ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE hierfür angelegt werden. |
| M/T4/B | Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? Unterkriterien a) – h) | Die Unterkriterien beziehen sich auf den sachgerechten Umgang mit den vorhandenen Medikamenten und die Frage, ob gestellte Medikamente mit der Pflegedokumentation übereinstimmen - bei PFLEGE·ZEIT demzufolge mit den Angaben in MEDIKAMENTENBLÄTTERN. |
| M/T12/B | Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? Die Beurteilung dieses Kriteriums erfolgt anhand der Pflegedokumentation. Es gelten hier die geforderten Erläuterungen zum Kriterium 3 (Frage 12.3) entsprechend. | Erläuterung analog M/T3/B. |
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