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Die Monatsübersicht
Die Monatsübersicht erfasst regelmäßige und unregelmäßige Leistungen über einen Zeitraum von drei Monaten. Mit diesem Bogen werden außerdem Beobachtungen und Veränderungen des Gesundheitszustandes eines Bewohners und seine sozialen Kontakte dargestellt. Die Monatsübersicht wird täglich geprüft, einmal wöchentlich von einer Pflegefachkraft. Mit Hilfe der Monatsübersicht ist schnell erkennbar, ob pflegefachliche Reaktionen (DK-Wechsel, Maßnahmen gegen Obstipation) oder hygienische Maßnahmen (Maniküre) notwendig sind.
Ausfüllanleitung:
Die Monatsübersicht ist in zwei Abschnitte gegliedert:
Allgemeine Informationen für ein Quartal
Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht
1. Allgemeine Informationen für ein Quartal
In der Kopfzeile wird der Name des Bewohners und das Jahr eingetragen. Ausgangsgewicht und Körpergröße können in der Zeile darunter notiert werden, wenn dies für die Arbeitsorganisation sinnvoll ist. Dies kann nützlich sein um Gewichtsveränderungen nachzuvollziehen.
In den folgenden vier Spalten werden Vitalwerte dokumentiert, wenn sie routinemäßig oder im Bedarfsfall gemessen werden. Reicht der Platz nicht aus, kann ein Durchführungsnachweis für besondere Pflege oder ein Tabellenblatt angelegt werden.
Für die Blutzuckerkontrollen (BZ) sind bis zu 14 Messungen im Quartal vorgesehen. Unter Datum/HZ wird das Datum der Kontrolle mit dem Handzeichen der durchführenden Pflegekraft abgezeichnet. Außerdem wird die Uhrzeit vermerkt und ob die Kontrolle bei nüchternem Magen („nü“) stattgefunden hat. Unter BZ mg% wird der ermittelte BZ-Wert eingetragen. Dabei kann die Angabe mg% weggelassen werden, da sie bereits in der Kopfzeile der Tabelle vorgegeben ist.
Die Routinekontrolle des Blutdrucks (RR) kann bis zu sieben Mal auf der Monatsübersicht dokumentiert werden. Dazu wird unter Datum/HZ das Datum der RR-Kontrolle und das Handzeichen der durchführenden Pflegekraft eingetragen. Unter RR wird der ermittelte RR-Wert und unter Puls der ermittelte Puls notiert.
Auf die gleiche Weise wird in der dritten Spalte das Gewicht dokumentiert.
In Ablaufstandards der Einrichtung ist zu regeln, ab wann und wie Handlungsbedarfe abgeleitet werden.
Leerspalte: In der vierten Spalte können individuell weitere Routinedaten erfasst werden, zum Beispiel Temperatur oder medizinische Werte (z.B. Quicktest). Es können auch Gewicht, BZ- und RR-Werte weitergeführt werden, wenn die vorgegebenen Spalten nicht reichen.
Der gesamte Bogen ist jeweils gültig für drei aufeinander folgende Monate. Daher sind auf der Rückseite keine weiteren Spalten für BZ, RR und Gewicht vorgesehen.
2. Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht
In der Tabelle unter Monat wird die Erbringung der aufgeführten Leistungen unter dem entsprechenden Tag dokumentiert.
Ob dies über ein Handzeichen oder über einen Strich geschieht, wird entsprechend der Arbeitsorganisation der Einrichtung geklärt: Ist eine Maßnahme über einen Ablaufstandard im Rahmen des Bezugspflegesystems verbindlich beschrieben, ist ein Strich ausreichend. Wird sie im Rahmen der Funktionspflege erbracht, ist ein Handzeichen erforderlich.
Für manche Leistungen ist ein Handzeichen grundsätzlich empfehlenswert, zum Beispiel für Wochenmedis stellen/kontrollieren, Angehörigengespräch, DK-Beutel-Wechsel.
In einigen Zeilen werden Abkürzungen für die Maßnahmen angeboten (z.B. Du = Duschen, Ba = Baden, Ha = Haare waschen).
In den leeren Zeilen können weitere Leistungen eingetragen werden. Muss zum Beispiel der Wechsel eines Blasenkatheters dokumentiert werden, kann dafür eine der Leerzeilen genutzt werden. So können die Wechsel über drei Monate überblickt werden.
Wenn es geplante Tage für bestimmte Leistungen gibt, können diese zur Erinnerung mit einem Textmarker gekennzeichnet werden.
Werden Leistungen abgelehnt, wird ein „abg“ oder ein anderes dafür vereinbartes Zeichen eingetragen. So erhält man einen guten Überblick über erbrachte wie auch nicht erbrachte Leistungen. Wenn die Umstände der Ablehnung im Pflegeverlaufsbericht kurz beschrieben sind, lassen sich diese für weitere pflegefachliche Überlegungen gut nachvollziehen.
Verbindungen mit anderen Formularen:
Im Tagesplan wird der Hilfebedarf bei der Medikamentengabe beschrieben.
Bei psychischen und somatischen Krisen werden die Auswirkungen von Medikamenten bei Bedarf in einem Beobachtungsprotokoll beschrieben.
Wird in der MonatsübersichT „Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant“ abgezeichnet, werden die Abweichungen im Pflegeverlaufsbericht mit vom Plan abgewichen dokumentiert und gegebenenfalls kurz beschrieben.
Auffälligkeiten werden in den Regiebogen übertragen, dort erfolgt eine weitere Planung. Auch Besuche und pflegerelevante Inhalte von Angehörigengesprächen werden dort vermerkt.