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--- stationaer:fachwissen:monatsuebersicht [06.12.2012/ 14:48]
Astrid Lärm
+++ stationaer:fachwissen:monatsuebersicht [27.04.2021/ 09:48] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
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-====== Die Monatsübersicht ======
+====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Monatsübersicht ======
+**Auf diesem Formular wird die tägliche //**Pflege nach Plan**//  dokumentiert. Außerdem werden hier regelmäßige und unregelmäßige Leistungen über einen Zeitraum von drei Monaten dokumentiert. Mit der MONATSÜBERSICHT werden außerdem Beobachtungen und Veränderungen des Gesundheitszustandes und der sozialen Kontakte dargestellt.**
-\\
+Die MONATSÜBERSICHT wird täglich geprüft, einmal wöchentlich von einer Pflegefachkraft. Mit Hilfe des Formulars ist schnell erkennbar, ob pflegefachliche Reaktionen (DK-Wechsel, Maßnahmen gegen Obstipation) oder hygienische Maßnahmen (Maniküre) notwendig sind.
-Dieses Formular erfasst regelmäßige und unregelmäßige Leistungen  über einen Zeitraum von drei Monaten. Mit  der MONATSÜBERSICHT werden außerdem  Beobachtungen und Veränderungen des Gesundheitszustandes eines Bewohners  und seine sozialen Kontakte dargestellt.
-Die Monatsübersicht wird  täglich geprüft, einmal wöchentlich von einer Pflegefachkraft. Mit Hilfe  der Monatsübersicht ist schnell erkennbar, ob pflegefachliche  Reaktionen (DK-Wechsel, Maßnahmen gegen Obstipation) oder hygienische  Maßnahmen (Maniküre) notwendig sind.
 ===== Ausfüllanleitung =====
+Die MONATSÜBERSICHT ist in zwei Abschnitte gegliedert:
-Die Monatsübersicht ist in zwei Abschnitte gegliedert:
+  - Allgemeine Informationen für ein Quartal
+  - Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht
-    - Allgemeine Informationen für ein Quartal
-    - Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht
 ==== 1. Allgemeine Informationen für ein Quartal ====
+In der Kopfzeile wird der //**Name**//  und das //**Jahr**//  eingetragen. Das **//Gewicht bei Aufnahme //**  und die **//Körpergröße //**  können in der Zeile darunter notiert werden, wenn dies für die Arbeitsorganisation sinnvoll ist. Dies kann nützlich sein um Gewichtsveränderungen nachzuvollziehen.
-In der Kopfzeile wird der //**Name**// des Bewohners und das //**Jahr**// eingetragen. Das **//Gewicht bei Aufnahme //** und die **//Körpergröße //** können in der Zeile darunter notiert  werden, wenn dies für die Arbeitsorganisation sinnvoll ist. Dies kann  nützlich sein um Gewichtsveränderungen nachzuvollziehen.
+In den folgenden vier Spalten werden Vitalwerte dokumentiert, wenn sie routinemäßig oder im Bedarfsfall gemessen werden. Reicht der Platz nicht aus, kann ein [[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]] angelegt werden.
+Für die Blutzuckerkontrollen (**//BZ//**  ) sind bis zu 14 Messungen im Quartal vorgesehen. Unter //**Datum/HZ**//  wird das Datum der Kontrolle mit dem Handzeichen der durchführenden Pflegekraft abgezeichnet. Außerdem wird die Uhrzeit vermerkt und ob die Kontrolle bei nüchternem Magen („nü“) stattgefunden hat. Unter //**BZ mg%**//  wird der ermittelte BZ-Wert eingetragen.
-In den folgenden vier Spalten werden Vitalwerte dokumentiert, wenn sie  routinemäßig oder im Bedarfsfall gemessen werden. Reicht der Platz nicht  aus, kann ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE oder ein TABELLENBLATT angelegt werden.
+Auf die gleiche Weise werden in der zweiten und dritten Spalte Blutdruck (**//RR//**  ), **//Puls //**  und //**Gewicht**//  dokumentiert. In Ablaufstandards der Einrichtung ist zu regeln, ab wann und wie Handlungsbedarfe abgeleitet werden.
+In der vierten Spalte können individuell weitere Routinedaten erfasst werden, zum Beispiel Temperatur oder medizinische Werte. Sie kann auch für weitere Gewicht, BZ- und RR-Werte genutzt werden, wenn die vorgegebenen Spalten nicht reichen.
-Für die Blutzuckerkontrollen (**//BZ//**) sind bis zu 14 Messungen im Quartal  vorgesehen. Unter //**Datum/HZ**// wird das Datum der Kontrolle mit dem  Handzeichen der durchführenden Pflegekraft abgezeichnet. Außerdem wird  die Uhrzeit vermerkt und ob die Kontrolle bei nüchternem Magen („nü“)  stattgefunden hat. Unter //**BZ mg%**// wird der ermittelte BZ-Wert eingetragen.  Dabei kann die Angabe mg% weggelassen werden, da sie bereits in der  Kopfzeile der Tabelle vorgegeben ist.
+Der gesamte Bogen ist jeweils für drei aufeinander folgende Monate gültig. Daher sind auf der Rückseite keine weiteren Spalten für BZ, RR und Gewicht vorgesehen.
-Auf die gleiche Weise werden in der zweiten und dritten Spalte Blutdruck (**//RR//**), **//Puls //** und //**Gewicht**// dokumentiert. In Ablaufstandards der Einrichtung ist zu regeln, ab wann und wie Handlungsbedarfe abgeleitet werden.
-In der vierten Spalte können individuell weitere  Routinedaten erfasst werden, z.B. Temperatur oder medizinische  Werte (z.B. Quicktest). Es können auch Gewicht, BZ- und  RR-Werte  weitergeführt werden, wenn die vorgegebenen Spalten nicht reichen.
-Der gesamte Bogen ist jeweils gültig für drei aufeinander folgende  Monate. Daher sind auf der Rückseite keine weiteren Spalten für BZ, RR  und Gewicht vorgesehen.
 ==== 2. Leistungsnachweis in der dreimonatigen Übersicht ====
+In der Tabelle unter //**Monat**//  wird die Erbringung der aufgeführten Leistungen unter dem entsprechenden Tag dokumentiert. Ob dies über ein Handzeichen oder über einen Strich geschieht, wird entsprechend der Arbeitsorganisation der Einrichtung geklärt: Ist eine Maßnahme über einen Ablaufstandard im Rahmen des Bezugspflegesystems verbindlich beschrieben, ist ein Strich ausreichend. Wird sie im Rahmen der Funktionspflege erbracht, ist ein Handzeichen erforderlich. Für manche Leistungen ist ein Handzeichen grundsätzlich empfehlenswert, zum Beispiel für //**Medikamente stellen / kontrollieren**//  , für die Dokumentation von Angehörigengesprächen und DK-Beutel-Wechsel.
-In der Tabelle unter //**Monat**// wird die Erbringung der aufgeführten Leistungen unter dem entsprechenden Tag dokumentiert.    \\ Ob dies über ein Handzeichen oder über einen Strich geschieht, wird  entsprechend der Arbeitsorganisation der Einrichtung geklärt: Ist eine  Maßnahme über einen Ablaufstandard im Rahmen des Bezugspflegesystems  verbindlich beschrieben, ist ein Strich ausreichend. Wird sie im Rahmen  der Funktionspflege erbracht, ist ein Handzeichen erforderlich.   Für manche Leistungen ist ein Handzeichen grundsätzlich empfehlenswert,  zum Beispiel  für //**Wochenmedis stellen/kontrollieren**//,  //**Angehörigengespräch**//,//** DK-Beutel-Wechsel**//.
+In einigen Zeilen werden Abkürzungen für die Maßnahmen angeboten (zum Beispiel //**Du = Duschen**//  , **//Ba = Baden//**  , //**Ha = Haare waschen**//  ). In den leeren Zeilen können weitere Leistungen eingetragen werden. Muss zum Beispiel der Wechsel eines Blasenkatheters dokumentiert werden, kann dafür eine der Leerzeilen genutzt werden. So können die Wechsel über drei Monate überblickt werden. Wenn es geplante Tage für bestimmte Leistungen gibt, können diese zur Erinnerung mit einem Textmarker gekennzeichnet werden. Werden Leistungen abgelehnt, wird ein „abg“ oder ein anderes dafür vereinbartes Zeichen eingetragen. So erhält man einen guten Überblick über erbrachte, wie auch nicht erbrachte, Leistungen.
-In einigen Zeilen werden Abkürzungen für die Maßnahmen angeboten (z.B. //**Du = Duschen**//, **//Ba = Baden//**, //**Ha = Haare waschen**//).   In den leeren Zeilen können weitere Leistungen eingetragen werden. Muss  zum Beispiel der Wechsel eines Blasenkatheters dokumentiert werden, kann  dafür eine der Leerzeilen genutzt werden. So können die Wechsel über  drei Monate überblickt werden.  Wenn es geplante Tage für bestimmte Leistungen gibt, können diese zur Erinnerung mit einem Textmarker gekennzeichnet werden.   Werden Leistungen abgelehnt, wird ein „abg“ oder ein anderes dafür  vereinbartes Zeichen eingetragen. So erhält man einen guten Überblick  über erbrachte wie auch nicht erbrachte Leistungen. Wenn die Umstände  der Ablehnung im [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]] kurz beschrieben sind, lassen  sich diese für weitere pflegefachliche Überlegungen gut nachvollziehen.
-=====  \\ Verbindungen mit anderen Formularen =====
-Im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] wird der Hilfebedarf bei der Medikamentengabe beschrieben.
+In den unteren drei Zeilen wird die //**Pflege nach Plan**//  dokumentiert. Konnten alle Maßnahmen aus dem [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] wie geplant durchgeführt werden, wird ein Handzeichen eingetragen. Wurde vom Plan abgewichen, wird das Handzeichen eingekreist. Abweichungen, die für den weiteren Pflegeprozess relevant sind, werden im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] beschrieben. Wenn sie für den Pflegeprozess nicht relevant sind, werden sie nicht beschrieben.
-Bei psychischen und somatischen Krisen werden die Auswirkungen von  Medikamenten bei Bedarf in einem [[:universal:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] beschrieben.
+===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
+Im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] wird der Hilfebedarf bei der Medikamentengabe beschrieben.
-Wird in der MONATSÜBERSICHT  „Mehr Hilfe und Begl. notwendig als  geplant“ abgezeichnet,  werden die Abweichungen im [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]] mit //**vom Plan abgewichen**// dokumentiert und gegebenenfalls kurz  beschrieben.
+Die Inhalte von Angehörigengesprächen werden in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] erfasst. Bei psychischen und somatischen Krisen werden die Auswirkungen von Medikamenten bei Bedarf in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] beschrieben.
+Auffälligkeiten werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] übertragen, dort erfolgt eine weitere Planung. Auch Besuche und pflegerelevante Inhalte von Angehörigengesprächen werden dort vermerkt.
-Auffälligkeiten werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] übertragen, dort erfolgt eine  weitere Planung. Auch Besuche und pflegerelevante Inhalte von  Angehörigengesprächen werden dort vermerkt.

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