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stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis

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stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis [19.02.2018/ 13:28]
Anke Kröhnert-nachtigall
stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis [19.02.2018/ 13:29] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
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 **Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Infor­mationsammlung im System PFLEGE·ZEIT und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden erfasst und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der<​nowiki>​*</​nowiki>​die Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:​stationaer:​fachwissen:​tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:​stationaer:​fachwissen:​durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]].** **Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Infor­mationsammlung im System PFLEGE·ZEIT und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden erfasst und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der<​nowiki>​*</​nowiki>​die Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:​stationaer:​fachwissen:​tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:​stationaer:​fachwissen:​durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]].**
  
-Der PFLEGESTATUS SIS ersetzt den [[:​stationaer:​fachwissen:​pflegestatus|PFLEGESTATUS]] und die [[:​stationaer:​fachwissen:​anamnese|ANAMNESE]]. Der Rest des Systems bleibt unverändert. Wenn Sie den PFLEGESTATUS SIS verwenden, brauchen Sie also die ANAMNESE nicht mehr. Weil viele unserer Kund<​nowiki>​oIWIKIo*</​nowiki>​innen aber gern weiterhin mit dem gewohnten [[:​stationaer:​fachwissen:​pflegestatusciwikic|PFLEGESTATUS]] arbeiten möchten, werden wir das Formular auch in Zukunft anbieten und es regelmäßig aktualisieren.+Der PFLEGESTATUS SIS ersetzt den [[:​stationaer:​fachwissen:​pflegestatus|PFLEGESTATUS]] und die [[:​stationaer:​fachwissen:​anamnese|ANAMNESE]]. Der Rest des Systems bleibt unverändert. Wenn Sie den PFLEGESTATUS SIS verwenden, brauchen Sie also die ANAMNESE nicht mehr. Weil viele unserer Kund<​nowiki>​oIWIKIooIWIKIo*</​nowiki>​innen aber gern weiterhin mit dem gewohnten [[:​stationaer:​fachwissen:​pflegestatusciwikicciwikic|PFLEGESTATUS]] arbeiten möchten, werden wir das Formular auch in Zukunft anbieten und es regelmäßig aktualisieren.
  
 ===== Ausfüllanleitung ===== ===== Ausfüllanleitung =====
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   - //**Leben in sozialen Beziehungen** //   - //**Leben in sozialen Beziehungen** //
   - //**Wohnen / Häuslichkeit / Haushaltsführung** //   - //**Wohnen / Häuslichkeit / Haushaltsführung** //
-Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche der<​nowiki>​oIWIKIo*</​nowiki>​des Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in erfragt. **//​Besonderheiten//​** , **//​Werte//​** , **//​Abneigungen//​** , **//​Unverträglichkeiten//​** ​ und **//​Gewohnheiten//​** ​ werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der<​nowiki>​*</​nowiki>​die Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in //​**Wohlbefinden**// ​ erfährt. +Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche der<​nowiki>​oIWIKIooIWIKIo*</​nowiki>​des Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in erfragt. **//​Besonderheiten//​** ​ , **//​Werte//​** ​ , **//​Abneigungen//​** ​ , **//​Unverträglichkeiten//​** ​ und **//​Gewohnheiten//​** ​ werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der<​nowiki>​*</​nowiki>​die Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in //​**Wohlbefinden**// ​ erfährt. Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an die<​nowiki>​*</​nowiki>​den Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: //**Wie finden Sie sich im Alltag zurecht?​**// ​ ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des<​nowiki>​*</​nowiki>​der Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn der selbe bleibt. 
-Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an die<​nowiki>​*</​nowiki>​den Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: //**Wie finden Sie sich im Alltag zurecht?​**//​ ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des<​nowiki>​*</​nowiki>​der Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn der selbe bleibt. +Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im [[:​universal:​grundwissen:​ankreuzverfahrenciwikicciwikic|Ankreuzverfahren]] bearbeitet:
- +
-Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im [[:​universal:​grundwissen:​ankreuzverfahrenciwikic|Ankreuzverfahren]] bearbeitet:+
  
   * **//trifft zu // ****[X]**   * **//trifft zu // ****[X]**
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 **Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation** **Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation**
  
-  * //**Sie / Er kann eigenständig handeln**// ​ (in älteren Versionen: **//Sie / Er kann selbstständig handeln//** ): Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch,​ dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig,​ aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel. +  * //**Sie / Er kann eigenständig handeln**// ​ (in älteren Versionen: **//Sie / Er kann selbstständig handeln//​** ​ ): Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch,​ dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig,​ aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel. 
-  * **//​Orientierung zum Ort › kennt den Weg zur Wohnung//** : Der PFLEGESTATUS SIS wird im ambulanten und im stationären Bereich eingesetzt. Im ambulanten Bereich ist die Bedeutung dieses Punktes klar. Im stationären Bereich kann er zwei verschiedene Bedeutungen haben: Entweder geht es darum, ob jemand den Weg zur ehemaligen Wohnung findet (Diese Information kann für "​Wanderer"​ wichtig sein, die oft weglaufen). Oder mit Wohnung ist das Zimmer in der Einrichtung gemeint. Beide Verwendungen sind möglich. Es sollte aber im Einzelfall kurz notiert werden, welche gemeint ist.+  * **//​Orientierung zum Ort › kennt den Weg zur Wohnung//​** ​ : Der PFLEGESTATUS SIS wird im ambulanten und im stationären Bereich eingesetzt. Im ambulanten Bereich ist die Bedeutung dieses Punktes klar. Im stationären Bereich kann er zwei verschiedene Bedeutungen haben: Entweder geht es darum, ob jemand den Weg zur ehemaligen Wohnung findet (Diese Information kann für "​Wanderer"​ wichtig sein, die oft weglaufen). Oder mit Wohnung ist das Zimmer in der Einrichtung gemeint. Beide Verwendungen sind möglich. Es sollte aber im Einzelfall kurz notiert werden, welche gemeint ist.
 **Themenfeld 4: Selbstversorgung** **Themenfeld 4: Selbstversorgung**
  
-  * **//​Kontinenzprofil › kompensiert//​** : Dieser Punkt darf nicht mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<​nowiki>​oIWIKIo ​\ </​nowiki>​]** ​ angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht.+  * **//​Kontinenzprofil › kompensiert//​** ​ : Dieser Punkt darf nicht mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<​nowiki>​oIWIKIooIWIKIo ​\ </​nowiki>​]** ​ angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht.
 **Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen** **Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen**
  
-  * **//Sie / Er hat Kontakt zu ›//** : Es ist nicht sinnvoll, hier alle Personen aufzuzählen mit denen ein*e Bewohner*in Kontakt hat. Es geht hier um engere Beziehungen,​ zu Familienangehörigen,​ Lieblingspflege- und -betreuungskräften sowie anderen Bewohner*innen.+  * **//Sie / Er hat Kontakt zu ›//​** ​ : Es ist nicht sinnvoll, hier alle Personen aufzuzählen mit denen ein*e Bewohner*in Kontakt hat. Es geht hier um engere Beziehungen,​ zu Familienangehörigen,​ Lieblingspflege- und -betreuungskräften sowie anderen Bewohner*innen.
 ==== 2. Risikobewertung ==== ==== 2. Risikobewertung ====
  
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 === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? ===
  
-Trifft ein Gefahrenpotenzial,​ zum Beispiel **//​Aspiration//​** , für eine<​nowiki>​*</​nowiki>​n Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht **//trifft eingeschränkt zu //**  **[<​nowiki>​ \ </​nowiki>​]** ​ angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden.+Trifft ein Gefahrenpotenzial,​ zum Beispiel **//​Aspiration//​** ​ , für eine<​nowiki>​*</​nowiki>​n Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht **//trifft eingeschränkt zu //**  **[<​nowiki>​ \ </​nowiki>​]** ​ angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden.
 === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten?​ === === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten?​ ===
  
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 Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet.
  
-Bei den Gefahrenpotenzialen **//​Mangelernährung//​** , **//​Übergewicht//​** ​ und **//​Dekubitus//​** ​ sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<​nowiki>​*</​nowiki>​n Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in mit Dekubitus-Risiko eine [[:​stationaer:​fachwissen:​bradenskalaciwikic|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden.+Bei den Gefahrenpotenzialen **//​Mangelernährung//​** ​ , **//​Übergewicht//​** ​ und **//​Dekubitus//​** ​ sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<​nowiki>​*</​nowiki>​n Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in mit Dekubitus-Risiko eine [[:​stationaer:​fachwissen:​bradenskalaciwikicciwikic|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden.
 === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert?​ === === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert?​ ===
  
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 ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== ==== 3. Bewertung und Evaluation ====
  
-Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der<​nowiki>​oIWIKIo*</​nowiki>​die Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:​stationaer:​fachwissen:​tagesplanciwikic|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:​stationaer:​fachwissen:​protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist.+Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der<​nowiki>​oIWIKIooIWIKIo*</​nowiki>​die Bewohner<​nowiki>​*</​nowiki>​in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:​stationaer:​fachwissen:​tagesplanciwikicciwikic|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:​stationaer:​fachwissen:​protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist.
  
 ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== ===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
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 Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:​stationaer:​fachwissen:​stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:​stationaer:​fachwissen:​medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen. Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:​stationaer:​fachwissen:​stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:​stationaer:​fachwissen:​medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen.
  
-Im [[:​stationaer:​fachwissen:​langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] wird die Evaluation des Leitzieles ​dokumentiert.+Im [[:​stationaer:​fachwissen:​langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] wird die Entwicklung in allen genannten Bereichen ​dokumentiert.
  
 In der [[:​stationaer:​fachwissen:​prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[:​universal:​fachwissen:​integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft. In der [[:​stationaer:​fachwissen:​prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[:​universal:​fachwissen:​integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft.
  
  
stationaer/fachwissen/pflegestatus_sis.txt · Zuletzt geändert: 19.02.2018/ 13:29 von Anke Kröhnert-nachtigall