Unterschiede

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--- stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [23.01.2016/ 09:06]
Astrid Lärm
+++ stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [19.02.2018/ 12:37]
Anke Kröhnert-nachtigall
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 ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ======
+**Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**//  und [[:stationaer:grundwissen:abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet. Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen, bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**//  auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**//  wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.**
-**Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**// und [[:stationaer:grundwissen:abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet. Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen, bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**// auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**// wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.**
 Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag.
 ===== Ausfüllanleitung =====
+In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//** ) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.
-In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//**) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.
+Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann die*der Bewohner*in //**Rechts**// , //**Links**//  oder auf dem //**Rücken**//  gelagert wurde. Außerdem können mit den Sonderzeichen aus der Legende Mikrobewegung (→) eingetragen werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert.
+Auch //**Mobilisation**//  (**//M//** ) und //**Transfer**//  (//**T**// ) werden in der Tabelle dokumentiert: Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.
-Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann die*der Bewohner*in //**Rechts**//, //**Links**// oder auf dem //**Rücken**// gelagert wurde. Außerdem können mit den Sonderzeichen aus der Legende Mikrobewegung (→) eingetragen werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert.
+In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge**//  mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//  wird mit Kürzeln (//**U**// , //**S**// , //**IWS**// , //**IT**// , //**Stb**// ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind.
+Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**//  oder **//Nach Plan gepflegt //**  wurde.
-Auch //**Mobilisation**// (**//M//**) und //**Transfer**// (//**T**//) werden in der Tabelle dokumentiert: Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.
+Unter **//Bericht//**  wird ausgeführt, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.
-In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge**// mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln (//**U**//, //**S**//, //**IWS**//, //**IT**//, //**Stb**//) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind.
-Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den //**Klammern**// eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (//**X**//), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] abgewichen wurde (//**TP**//).
-Unter **//Bericht//** kann ausgeführt werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.
 ===== Erfassung von Teildiensten =====
+Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**//  nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //**Bericht**//  mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**//  oder //**Vom Plan abgewichen**//  ab.
-Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**// nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //**Bericht**// mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**// oder //**Vom Plan abgewichen**// ab.
 ===== Verbindungen zu anderen Formularen =====
 Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet wird.
-Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] beobachtet oder durch einen [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] gelöst werden. Diese Entscheidung wird im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert.
+Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] oder einem [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] dokumentiert werden. Diese Entscheidung wird im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert.
+Abweichungen, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**// ). Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.
-Unregelmäßigkeiten, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**//) Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.
+Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen.
-Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen.

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