Evaluation:

Die Pflegeprozessdokumentation muss der aktuellen Situation des Bewohners/ Patienten entsprechen. Dazu ist es notwendig, die Planung fortzuschreiben. Wir unterscheiden hierbei eine Anpassung aufgrund eines Aktuellen Ereignisses oder eine turnusgemäßen
Überprüfung und Anpassung.

Aktuelle Ereignisse werden über den Regiebogen erfasst und weiter bearbeitet. Dabei ist noch nicht geklärt, ob diese Veränderung von Dauer ist oder ob der ursprüngliche Zustand wiederhergestellt werden kann. Solange dies nicht klar ist, werden abweichende Ereignisse und Maßnahmen in einem fortlaufenden Bericht auf dem Regiebogen oder einem Protokoll dokumentiert. Sobald abzusehen ist, dass eine bleibende Veränderung eingetreten ist, wird der Tagesplan und Pflegestatus überprüft und aktualisiert.

Einfügen Aktionskreis

Sobald die vollständige Planung überprüft werden muss, wird dies in einem leicht nachvollziehbaren Verfahren bearbeitet.

Tagesplan und Pflegestatus werden immer zusammen bearbeitet. Diese beiden Formulare bedingen sich gegenseitig. Verändern sich Informationen in den Lebensbereichen des Pflegestatus, kann dieses Folgen auf die Bewertung der Gefahrenpotentiale haben. Folglich könnten auch andere oder mehr Prophylaxen im Tagesplan geplant werden müssen. Eine Evaluation nur eines Formulars ist nur die Hälfte der notwendigen Arbeit!

Die Überprüfung beginnt mit dem aktualisieren der Informationen in den Lebensbereichen. Es folgt die fachliche Reflexion der Einschätzung der Gefahrenpotentiale. Werden Einschätzungen verändert muss sogleich im Tagesplan überprüft werden, ob in den betreffenden Planungselementen die individuell notwendige Maßnahmeplanung vorhanden ist. Es wird ebenfalls die Frage nach den notwendigen Prohylaxen (Link integrierte…) beantwortet. Die Angaben im Pflegestatus Seite 2 müssen mit den Planungsvorgaben im Tagesplan unbedingt übereinstimmen.

Wenn ein Restrisiko bestehen sollte, ist dies im Kommentar zu benennen.

Ein Restrisiko besteht dann, wenn durch die geplanten Maßnahmen das erkannte Gefahrenpotenzial nicht ausgeglichen werden kann.

Vereinfacht ausgedrückt:

Gefahrenpotenzial – Maßnahme größer 0

Besteht ein Restrisiko, ist auch das Beratungsgespräch mit seinem Datumseintrag und die entsprechende Textstelle im Regiebogen oder Protokoll auf Plausibilität zu überprüfen.

Erst dann istdokumentiert , dass die Pflegekräfte das Gefahrenpotential sehr wohl erkannt haben, aber auch bemerkt haben das die Maßnahmen nicht oder nicht ausreichend wirken und sich um eine Lösung des Problems bemüht haben. Die Maßnahmen werden dann
der Absprache gemäß durchgeführt bzw. unterlassen.

Zuletzt kommt die Reflexion des Leitziels und ggf. der Zielergänzung.

Häufig auftretende Probleme:

Text kommt noch