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ambulant:fachwissen:pflegestatus [16.03.2013/ 16:00]
Thomas Lärm |
ambulant:fachwissen:pflegestatus [03.01.2022/ 11:44] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT Pflegestatus ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus ====== |
| **Der PFLEGESTATUS ist Teil der Informationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Kunden. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage werden die Risiken bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll. Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im TAGESPLAN und in DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE. Im PFLEGESTATUS werden außerdem Wünsche an den Pflegedienst dokumentiert.** | |
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| | **Der PFLEGESTATUS ist Teil der Informationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in Wohlbefinden erfährt. Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]]. Im PFLEGESTATUS werden außerdem Aufträge an den Pflegedienst dokumentiert.** |
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| ===== Ausfüllanleitung ===== | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. | Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und TAGESPLAN verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit! |
| <note tip>Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und TAGESPLAN verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit!</note> | |
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| | Der PFLEGESTATUS wird in vier Schritten bearbeitet: |
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| Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: | |
| - Informationssammlung im Ankreuzverfahren | - Informationssammlung im Ankreuzverfahren |
| - Risikoerfassung und -bewertung | - Risikoerfassung und -bewertung |
| - Ableitung des Leitziels und Zielergänzung | - Bewertung und Evaluation |
| | - Dokumentation der Aufträge an den Pflegedienst |
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| ==== 1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren ==== | ==== 1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren ==== |
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| Auf den ersten beiden Seiten werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier Lebensbereiche sind: | Auf den ersten beiden Seiten werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier [[:universal:fachwissen:pflegemodell|Lebensbereiche]] sind: |
| * Essen • Trinken | |
| * Bewegung | |
| * Pflegen • Ausscheiden | |
| * Psychosoziale Integration | |
| Die vorgegebenen Aussagen werden im Ankreuzverfahren bearbeitet und wenn nötig ergänzt. | |
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| * **//trifft zu [x]// ** | * **//Essen • Trinken// ** |
| * **//trifft eingeschränkt zu [<nowiki> \ </nowiki>]// ** | * **//Bewegung// ** |
| * **//trifft nicht zu [ / ] // ** | * **//Pflegen • Ausscheiden// ** |
| * **//es ist keine Aussage möglich [O]// ** | * //**Soziale Teilhabe** // |
| | Die vorgegebenen Aussagen werden im Ankreuzverfahren bearbeitet und wenn nötig ergänzt. |
| Auf der **linken Seite** des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, **rechts** stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der integrierten Ressource. Sie sind ressourcenorientiert formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen. | |
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| | * **//trifft zu // ****[X]** |
| | * **//trifft eingeschränkt zu// ****[<nowiki> \ </nowiki>]** |
| | * **//trifft nicht zu// **** [ / ]** |
| | * **//es ist keine Aussage möglich// ****[O]** |
| | Auf der **linken Seite** des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, **rechts** stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der integrierten Ressource. Sie sind ressourcenorientiert formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen. |
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| Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt. Zum Beispiel wenn: | Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt. Zum Beispiel wenn: |
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| * Aussagen sich nicht selbst erklären | * Aussagen sich nicht selbst erklären |
| * wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind | * wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind |
| * Aussagen mit **//trifft eingeschränkt zu [<nowiki> \ </nowiki>]//** angekreuzt werden. | * Aussagen mit **//trifft eingeschränkt zu// ****[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden. |
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| Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt. | Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit die Informationen leicht zugeordnet werden können und das Formular übersichtlich bleibt. |
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| Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege (TAGESPLAN) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE angelegt. | Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]] |
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| | Zu jedem Lebensbereich werden außerdem individuelle //**Wünsche**// erfasst und es wird notiert, wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in //**Wohlbefinden**// erfährt. |
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| | Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege ([[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] angelegt. |
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| ==== 2. Risikobewertung ==== | ==== 2. Risikobewertung ==== |
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| Auf der **Rückseite** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und die Planung der entsprechenden Prophylaxen überprüft. geplant. | Auf der **//Rückseite//** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und entsprechende Prophylaxen geplant. |
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| Dazu sind auf dem Formular pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Kunden bewertet werden, um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden. | In der Tabelle sind pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jede<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden. |
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| | Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind. |
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| Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet: Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration, für einen Kunden zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. | === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === |
| <note tip>Das Risiko kann hier nicht mit **//trifft eingeschränkt zu [<nowiki> \ </nowiki>]//** angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht.</note> | |
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| | Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//** , für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Das Risiko kann hier nicht mit **//trifft eingeschränkt zu //** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn kein Risiko besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. |
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| Ist das //**Problem**// schon einmal //** aufgetreten**//, hat der Kunde also zum Beispiel schon einmal aspiriert, wird auch das folgende Kästchen angekreuzt. | === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === |
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| | Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu**// **[X]** oder //**trifft nicht zu**// **[ / ]** angekreuzt. |
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| Besteht ein Gefahrenpotenzial, wird im nächsten Schritt überprüft, ob die entsprechende //**Prophylaxe**// im TAGESPLAN geplant wurde. Hier wird der entsprechende [[universal:grundwissen:hilfebedarfe|Hilfebedarf]] in das Kästchen eingetragen. | === Frage 3: Wo im Tagesplan ist die Prophylaxe geplant? === |
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| | An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt. Daraufhin wird auf der Basis pflegefachlicher Reflexion bewertet: |
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| Der PFLEGESTATUS wird bei allen pflegerelevanten Veränderungen und routinemäßig spätestens alle drei bis sechs Monate überprüft. Dabei wird bewertet, ob das Risiko durch die geplanten und durchgeführten Pflegemaßnahmen ausgeglichen werden konnte [↓] oder ob das Risiko durch Maßnahmen nicht ausgeglichen werden kann [↑]. Hier wird also die Wirkung der Pflege beurteilt. Diese Beurteilung erfolgt auf der Grundlage der im [[ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN PFLEGE]] festgelegten Maßnahmen anhand folgender Fragen: | === Frage 4: Ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen? === |
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| | Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. |
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| * Können die geplanten Maßnahmen durchgeführt werden beziehungsweise werden sie akzeptiert? | === Frage 5: Warum ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand? === |
| * Sind die Maßnahmen zur Prophylaxe wirksam? | |
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| | Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. |
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| Entsprechend dem Ergebnis der Evaluation werden die Pfeil-Kästchen angekreuzt. | Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//** , **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in mit Dekubitus-Risiko eine [[:ambulant:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. |
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| | === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === |
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| Im Freitext wird anschließend ein **//Kommentar zum Restrisiko//** notiert. Wo Indexwerte (zum Beispiel BMI, Braden) sinnvoll sind, werden diese einbezogen. Ob es notwendig ist, für einen Gast mit Dekubitus-Risiko eine BRADENSKALA anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. Der Kommentar zum Restrisiko sollte zwei Fragen beantworten: | Besteht für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch geführt werden. Im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird in einem [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Auf dem PFLEGESTATUS wird in dem blau hinterlegten Kästchen am Ende der Zeile auf das Gespräch verwiesen. Dazu wird das Datum eingetragen, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist. |
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| | ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== |
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| **Welche Maßnahmen wurden getroffen?** | Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. |
| Dazu werden Stichworte zur Prophylaxe notiert, alles Weitere steht im TAGESPLAN PFLEGE. Es ist daher nicht notwendig, sie in diesem Kommentar ausführlich zu beschreiben. | |
| **Wie ist der Zustand zum Zeitpunkt der Überprüfung?** | |
| Dieser wird kurz beschrieben um zu zeigen, wie weit das Risiko kompensiert ist. Kann ein Gefahrenpotenzial nicht kompensiert werden, muss auf jeden Fall das verbleibende Restrisiko mit dem Kunden bzw. angehörigen/Betreuer abgesprochen werden. | |
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| Das Datum des Gesprächs wird am Ende der Kommentarzeile vermerkt, ein Vermerk in den REGIEBOGEN geschrieben und der Inhalt des Beratungsgesprächs in einem dafür bestimmten PROTOKOLL dokumentiert. | |
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| ==== 3. Festlegung und Begründung des Leitziels und der Zielergänzung ==== | |
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| Welcher Zielbereich für den Kunden zu diesem Zeitpunkt Priorität hat, wird individuell erfragt. Die gemeinsame Entscheidung für dieses Ziel wird zwischen dem Kunden, den Angehörigen, Betreuern und dem Pflegedienst ausgehandelt. | |
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| Auf dem Weg zum Leitziel sollte die Biografie des Kunden einbezogen werden: Erfahrungsgemäß zieht sich ein „Thema“ wie ein roter Faden durch eine Biografie. Es zeigt sich beispielsweise in Sitten, Gewohnheiten, Prinzipien und Bewältigungsstrategien, die sich vom ausgeübten Beruf und der sozialen Herkunft ableiten lassen. | |
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| Um weitere Lebensumstände nicht unberücksichtigt zu lassen, besteht die Möglichkeit, eine //** Zielergänzung**// aus einem anderen Lebensbereich zu formulieren. Dabei wird nicht nur der jeweilige Lebensbereich erwähnt, sondern das Ziel konkret in einem vollständigen Satz erklärt. Durch die Zielergänzung wird die besondere Aufmerksamkeit auf ein Problem beziehungsweise eine Ressource gelegt. | |
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| === Beispiele für Leitzielbegründungen: === | |
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| * **Essen · Trinken:**//„kann selbstbestimmt zwischen verschiedenen angebotenen Nahrungsmitteln wählen. Isst dann die erforderliche Menge.“// | |
| * **Psychosoziale Integration:**//„Fühlt sich durch Einsätze des Pflegedienstes gestärkt, den Alltag zu bewältigen. Ist dann positiv gestimmt“// | |
| * **Pflegen · Ausscheiden:**//„Unterstützung bei der morgendlichen Körperpflege ermöglicht im Weiteren selbstständige Gestaltung des Alltags.“// | |
| * **Bewegung:**//„Kraft und Beweglichkeit bleiben erhalten.“// | |
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| Siehe auch: [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|Abkürzungen]] | |
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| ==== 4. Dokumentation der Aufträge an den Pflegedienst ==== | ==== 4. Dokumentation der Aufträge an den Pflegedienst ==== |
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| | Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen dem Pflegedienst und dem<nowiki>*</nowiki>der Kund<nowiki>*</nowiki>in oder Angehörigen bzw. Betreuer<nowiki>*</nowiki>in dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]. |
| Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen dem Pflegedienst und dem Kunden oder seinen Angehörigen und/oder Betreuern dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im [[tagesplan|TAGESPLAN]]. | |
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| ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
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| | Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]], wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE müssen plausibel sein. |
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| Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in [[tagesplan|TAGESPLAN]] und [[durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]], wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, [[tagesplan|TAGESPLAN]] und [[durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE]] müssen übereinstimmen. | Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Auch Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im REGIEBOGEN festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird in einem [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. |
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| Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt, ebenso wie die Gespräche mit Angehörigen oder Betreuern. | |
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| Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus dem [[stammblatt|STAMMBLATT]] bzw. dem [[medikamentenblätter|MEDIKAMENTENBLATT]] übertragen. | Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:ambulant:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:ambulant:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen. |
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| | Mit der [[:ambulant:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[:universal:fachwissen:integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft. |
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