Der PFLEGESTATUS ist Teil der Informationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Kunden. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll. Der PFLEGESTATUS bildet so die Grundlage der täglichen Pflege im TAGESPLAN und in DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE. Im PFLEGESTATUS werden außerdem die Aufträge an den Pflegedienst dokumentiert.

PFLEGESTATUS und TAGESPLAN werden mit dem PFLEGE•ZEIT Planungsstift ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Er darf nur für PFLEGESTATUS und TAGESPLAN verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit.

In der Kopfzeile wird der Name des Kunden eingetragen. Bei Veränderungen wird der PFLEGESTATUS sofort und routinemäßig alle vier bis acht Wochen überprüft. Danach wird das Datum der Aktualisierung in der Kopfzeile unter gültig ab eingetragen. Dieses Datum bleibt in der Leiste stehen. So entsteht ein lückenloser Nachweis der Überprüfungen für ein Jahr. Die Jahreszahl muss nur einmal eingetragen werden und wird erst beim Jahreswechsel aktualisiert.

Nach jeder Aktualisierung wird der Pflegestatus kopiert. Diese Kopie wird von der verantwortlichen Pflegefachkraft mit Datum und Handzeichen versehen. Damit ist die Kopie dokumentenecht und bildet als gültiger Pflegestatus die Grundlage der Pflege. Das lila Formular wird nicht unterschrieben.

Der PFLEGESTATUS wird in vier Schritten bearbeitet:

1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren
2. Risikobewertung
3. Ableitung des Leitziels und Zielergänzung
4. Dokumentation der Aufträge an den Pflegedienst

Auf den ersten beiden Seiten werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier Lebensbereiche sind: Essen • Trinken, Psychosoziale Integration, Pflegen • Ausscheiden, Bewegung

Die vorgegebenen Aussagen werden im Ankreuzverfahren bearbeitet und wenn nötig, ergänzt. Das Ankreuzverfahren ist in der Legende beschrieben: Eine Aussage trifft zu (X),trifft eingeschränkt zu ( \ ) oder trifft nicht zu ( / ) oder es ist keine Aussage möglich ( O ).

Auf der linken Seite des PFLEGESTATUS werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, rechts stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der integrierten Ressource. Sie sind ressourcenorientiert und positiv formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen.

Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf schriftlich ergänzt. Zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuz­möglichkeiten nicht erfasst sind. Wenn Aussagen mit trifft eingeschränkt zu ( \ ) angekreuzt werden, muss in einer Fußnote erläutert werden, worin die Einschränkung besteht.

Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege (TAGESPLAN­) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE angelegt.

Auf der zweiten Seite werden Risiken individuell überprüft und entsprechende Prophylaxen erfasst. Dazu sind auf dem Formular pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Kunden bewertet werden, um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden.

Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet: Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration, für einen Kunden zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Das Risiko kann hier nicht mit trifft eingeschränkt zu ( \ ) angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht.

Ist das Problem schon einmal aufgetreten, hat der Kunde also zum Beispiel schon einmal aspiriert, wird auch das folgende Kästchen angekreuzt.

Besteht ein Gefahrenpotenzial, wird im nächsten Schritt die Prophylaxe geplant. Erfolgt die Prophylaxe nicht selbstständig und ist im TAGESPLAN PFLEGE handlungsleitend geplant, wird der entsprechende Hilfebedarf in das Kästchen eingetragen.

Der PFLEGESTATUS wird bei allen pflegerelevanten Veränderungen und routinemäßig spätestens alle drei bis sechs Monate überprüft. Dabei wird bewertet, ob das Risiko durch die durchgeführten Pflegemaßnahmen ausgeglichen werden konnte (↓) oder ob das Risiko durch Maßnahmen nicht ausgeglichen werden kann (↑). Hier wird also die Wirkung der Pflege beurteilt. Diese Beurteilung erfolgt auf der Grundlage der im TAGESPLAN PFLEGE festgelegten Maßnahmen anhand folgender Fragen:

• Können die geplanten Maßnahmen durchgeführt werden beziehungsweise werden sie akzeptiert?
• Sind die Maßnahmen zur Prophylaxe wirksam?

Entsprechend dem Ergebnis der Evaluation werden die Pfeil-Kästchen angekreuzt.

Im Freitext wird anschließend ein Kommetar zum Restrisiko notiert. Wo Indexwerte (Zum Beispiel BMI, Braden) sinnvoll sind, werden diese einbezogen. Der Kommentar zum Restrisiko sollte zwei Fragen beantworten:

• Welche Maßnahmen wurden getroffen? Dazu werden Stichworte zur Prophylaxe notiert, alles Weitere steht im TAGESPLAN PFLEGE. Es ist daher nicht notwendig, sie in diesem Kommentar ausführlich zu beschreiben.
• Wie ist der Zustand zum Zeitpunkt der Überprüfung? Dieser wird kurz beschrieben um zu zeigen, wie weit das Risiko kompensiert ist. Kann ein Gefahrenpotenzial nicht kompensiert werden, muss auf jeden Fall das verbleibende Restrisiko mit dem Kunden abgesprochen werden. Das Datum des Gesprächs wird am Ende der Kommentarzeile vermerkt.

Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation und der Wünsche des Kunden das Leitziel als de Lebensbereich festgelegt, der besonders zu fördern ist. Entscheidungshilfe bieten folgende Fragen: Was ist für die Person besonders wichtig? Die Entscheidung über das Leitziel sollte mit und/oder seinen Angehörigen diskutiert werden, um unterschiedliche Sichtweisen zu berücksichtigen. In welchem Lebensbereich zeigt sich ein Kernproblem? Durch die Systematik im Ankreuzverfahren ist meist schon auf einen Blick ersichtlich, in welchem Bereich Handlungsbedarf besteht. Was hat pflegefachlich unter Berücksichtigung der Förder- und Gefahrenpotenziale Priorität? In der Pflege Demenzkranker, die Pflege ablehnen, ist das Gefühl des Wohlbefindens Voraussetzung und Ausgangspunkt der Pflegemaßnahmen. Das Leitziel ist deshalb meist nicht die Wiederherstellung der Gesundheit, da dieses Ziel bei multimorbiden älteren Menschen nicht zu erreichen ist. Im Vordergrund stehen die größtmögliche Selbstbestimmung und die Förderung von Wohlbefinden und Vertrauen. Das Leitziel beschreibt somit, was vorrangig der Lebensqualität dient. Durch Zielergänzungen lassen sich weitere Lebensbereiche berücksichtigen. Welcher Zielbereich für den Pflegebedürftigen zur Zeit Priorität hat, wird individuell erfragt. Die gemeinsame Entscheidung für dieses Ziel wird zwischen , den Angehörigen, Betreuern und Pflegekräften ausgehandelt. Auf dem Weg zum Leitziel sollte die Biografie einbezogen werden: Erfahrungsgemäß zieht sich ein „Thema“ wie ein roter Faden durch eine Biografie. Es zeigt sich beispielsweise in Sitten, Gewohnheiten, Prinzipien und Bewältigungsstrategien, die sich vom ausgeübten Beruf und der sozialen Herkunft ableiten lassen. Beispiele für Leitziele Essen · Trinken „ kann selbstbestimmt zwischen verschiedenen angebotenen Nahrungsmitteln wählen. Isst dann die erforderliche Menge“ Psychosoziale Integration „Fühlt sich durch Einsätze des Pflegedienstes gestärkt, den Alltag zu bewältigen. Ist dann positiv gestimmt“ Pflegen · Ausscheiden „Unterstützung bei der morgendlichen Körperpflege ermöglicht im Weiteren selbstständige Gestaltung des Alltags“ Bewegung „Kraft und Beweglichkeit bleiben erhalten“ Zielergänzung Um weitere Lebensumstände nicht unberücksichtigt zu lassen, besteht die Möglichkeit, eine Zielergänzung aus einem anderen Lebensbereich zu formulieren. Dabei wird nicht nur der jeweilige Lebensbereich erwähnt, sondern das Ziel konkret in einem vollständigen Satz erklärt. Durch die Zielergänzung wird die besondere Aufmerksamkeit auf ein Problem beziehungsweise eine Ressource gelegt. 4. Dokumentation der Aufträge #an den Pflegedienst Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen dem Pflegedienst und oder seinen Angehörigen oder Betreuern dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im TAGESPLAN.

Legende zu Abkürzungen #im Pflegestatus: BMI: Body Mass Index MNA: Mini Nutritional Assessment. Wird in der Handreichung des MDS empfohlen und dient der Einschätzung des Ernährungszustandes MMS: Mini Mental Status. Dient der Feststellung kognitiver Defizite und wird zur Erst­beurteilung und Verlaufskontrolle insbesondere bei Demenzerkrankungen eingesetzt. MDS: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. Mit den Erfassungsbögen zur Einschätzung der „Eingeschränkten Alltagskompetenz“ prüft der MDK zum Beispiel, ­#ob Demenzkranken Leistungen nach dem Pfle­ge­leistungsergänzungsgesetz gewährt werden können. Cohen Mansfield: Die Cohen Mansfield Skala dient der Einschätzung schwerwiegender Verhaltens­auffälligkeiten, die sich als Erschwernisfaktoren auswirken können. ATS: Antithrombosestrümpfe MTS: Medizinische Thrombosestrümpfe

Verbindungen mit anderen Formularen: Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE müssen übereinstimmen. Erkannte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im REGIEBOGEN vermerkt, ebenso wie die Gespräche mit Angehörigen oder Betreuern. Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus dem STAMMBLATT bzw. dem MEDIKAMENTENBLaTT übertragen.