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ambulant:fachwissen:pflegestatus_sis [15.01.2021/ 10:02]
Anke Kröhnert-nachtigall |
ambulant:fachwissen:pflegestatus_sis [03.01.2022/ 11:38] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: | Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: |
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| - Informationssammlung im Ankreuzverfahren | - Informationssammlung im Ankreuzverfahren mit Ergänzungen im Freitext |
| - Risikoerfassung und -bewertung | - Risikoerfassung und -bewertung |
| - Bewertung und Evaluation | - Bewertung und Evaluation |
| Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche des<nowiki>*</nowiki>der Kund<nowiki>*</nowiki>in erfragt. **//Besonderheiten//** , **//Werte//** , **//Abneigungen//** , **//Unverträglichkeiten//** und **//Gewohnheiten//** werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in //**Wohlbefinden**// erfährt. | Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche des<nowiki>*</nowiki>der Kund<nowiki>*</nowiki>in erfragt. **//Besonderheiten//** , **//Werte//** , **//Abneigungen//** , **//Unverträglichkeiten//** und **//Gewohnheiten//** werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in //**Wohlbefinden**// erfährt. |
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| Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an den<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: //**Wie finden Sie sich im Alltag zurecht?**// ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des<nowiki>*</nowiki>der Kund<nowiki>*</nowiki>in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn derselbe bleibt. | Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an den<nowiki>*</nowiki>die Kund<nowiki>*</nowiki>in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: //**Wie finden Sie sich im Alltag zurecht?**// ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des<nowiki>*</nowiki>der Kund<nowiki>*</nowiki>in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn derselbe bleibt. |
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| Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet: | Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet: |
| Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind. Ein PFLEGESTATUS ohne Ergänzungen ist nicht individuell und vollständig. Obwohl die Aussagen so konkret wie möglich formuliert sind, bleibt in manchen Fällen Raum für Interpretation. Grundsätzlich hat die zuständige Pflegefachkraft, die das Formular ausgefüllt hat, die Deutungshoheit. Im Falle einer Prüfung kann sie erklären, wie sie die einzelnen Aussagen / Kästchen verstanden und ausgefüllt hat. | Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind. Ein PFLEGESTATUS ohne Ergänzungen ist nicht individuell und vollständig. Obwohl die Aussagen so konkret wie möglich formuliert sind, bleibt in manchen Fällen Raum für Interpretation. Grundsätzlich hat die zuständige Pflegefachkraft, die das Formular ausgefüllt hat, die Deutungshoheit. Im Falle einer Prüfung kann sie erklären, wie sie die einzelnen Aussagen / Kästchen verstanden und ausgefüllt hat. |
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| Damit das Formular übersichtlich bleibt, sollten alle Ergänzungen mit Fußnoten versehen werden. Wir empfehlen allen unseren Kund*innen unser **PFLEGE•ZEIT Fallbeispiel**, eine vollständig ausgefüllte Beispieldokumentation, die zeigt, wie die Formulare aussehen, wenn sie ausgefüllt sind. Sie können das Fallbeispiel [[http://www.pflege-zeit.de/bestellen.html|hier]] kostenlos bestellen. | Damit das Formular übersichtlich bleibt, sollten alle Ergänzungen mit Fußnoten versehen werden. Wir empfehlen unseren Kund*innen unser **PFLEGE•ZEIT Fallbeispiel**, eine vollständig ausgefüllte Beispieldokumentation, die zeigt, wie die Formulare aussehen, wenn sie ausgefüllt sind. Sie können das Fallbeispiel [[http://www.pflege-zeit.de/bestellen.html|hier]] kostenlos bestellen. |
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| Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS SIS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. | Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS SIS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
| **Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation** | **Themenfeld 1: Kognition und Kommunikation** |
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| * //**Sie / Er kann eigenständig handeln**// (in älteren Versionen: **//Sie / Er kann selbstständig handeln//** ): Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch, dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig, aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel. | * //**Sie / Er kann eigenständig handeln**// : Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch, dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig, aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel. |
| **Themenfeld 4: Selbstversorgung** | **Themenfeld 4: Selbstversorgung** |
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| * **//Kontinenzprofil › kompensiert//** : Dieser Punkt darf nicht mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht. | * **//Kontinenzprofil › kompensiert//** : Dieser Punkt darf nicht mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht. |
| **Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen** | **Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen** |
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| * **//Sie / Er hat Kontakt zu ›//** : Es ist nicht sinnvoll, hier alle Personen aufzuzählen mit denen ein*e Kund*in Kontakt hat. Es geht hier um wichtige, engere Beziehungen. | * **//Sie / Er hat Kontakt zu ›//** : Es ist nicht sinnvoll, hier alle Personen aufzuzählen mit denen ein*e Kund*in Kontakt hat. Es geht hier um wichtige, engere Beziehungen. |
| ==== 2. Risikobewertung ==== | ==== 2. Risikobewertung ==== |
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| In der Tabelle sind pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jede<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn ein Gefahrenpotenzial besteht, das nicht in der Liste enthalten ist, kann es in der untersten Zeile hinzugefügt werden. | In der Tabelle sind pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jede<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn ein Gefahrenpotenzial besteht, das nicht in der Liste enthalten ist, kann es in der untersten Zeile hinzugefügt werden. |
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| Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander bearbeitet. Man bearbeitet die komplette Zeile von links nach rechts und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind: | Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander bearbeitet. Sofern ein Risiko besteht wird die komplette Zeile von links nach rechts bearbeitet. Man orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind: |
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| === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === | === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === |
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| Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//** , für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht **//trifft eingeschränkt zu //** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. | Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//** , für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht **//trifft eingeschränkt zu //** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. |
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| === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === | === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === |
| Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. | Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. |
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| Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//** , **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in mit Dekubitus-Risiko eine [[:ambulant:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden. | Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//** , **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<nowiki>*</nowiki>n Kund<nowiki>*</nowiki>in mit Dekubitus-Risiko eine [[:ambulant:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden. |
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| === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === | === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === |
