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ambulant:fachwissen:regiebogen [04.12.2012/ 14:30]
Astrid Lärm angelegt |
ambulant:fachwissen:regiebogen [13.12.2020/ 12:03] (aktuell)
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| ====== Der Regiebogen ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Regiebogen ====== |
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| | **Über den REGIEBOGEN wird der Pflegeprozess gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf.** |
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| Über den Regiebogen wird der Pflegeprozess gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf. Der Regiebogen erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines und die Verweise auf ergänzende Formulare sind hier zu finden. Da für die Pflege vor Ort andere Informationen wichtig sind als für die PDL, werden zwei Regiebögen geführt: Der Regiebogen Kunde steuert den direkten Pflegeprozess. Die Pflegekräfte müssen über alle pflegerelevanten Informationen verfügen können. Auf diese Informationen haben in der Regel auch der , seine Angehörigen oder Betreuer sowie Ärzte und Therapeuten Zugriff. Im Regiebogen PDL werden alle kundenbezogenen Informationen dokumentiert, die für die Pflegedienstleitung wichtig sind. Dies umfasst je nach Arbeitsorganisation des Dienstes zum Beispiel organisatorische Aspekte, die Beantragung neuer Hilfsmittel oder Leistungen, Telefonnotizen und das Datum der Pflegevisite. Für den Bereich Absprachen, Arbeitsorganisation und Abrechnung stellt Pflege•Zeit keine Formulare bereit. Die Pflegedienste haben meist ihr eigenes System entwickelt (zum Beispiel Leistungsnachweise, telefonische Übergabe oder ein Übergabebuch). Bei der Aktionsplanung wird der Informationsfluss mit den beiden Regiebögen sichergestellt. Wenn nötig, wird zusätzlich ein Protokoll hinzugezogen. Im Konzept ist festgelegt, wie oft sich die PDL die Dokumentation zur Kontrolle mitbringen lässt, Hausbesuche und Pflegevisiten macht, wer Absprachen mit dem Arzt oder Angehörigen führt und wer für welche Schritte im Pflegeprozess Verantwortung trägt. Ausfüllanleitung: Diese Anleitung gibt nicht vor, was auf dem Regiebogen PDL und was auf dem Regiebogen Kunde zu stehen hat, da dies wesentlich von der Arbeitsorganisation und dem Konzept des Dienstes abhängig ist. Bei der Aufnahme werden auf dem ersten Regiebogen alle notwendigen Schritte stichwortartig beschrieben. Im weiteren Verlauf wird folgendes dokumentiert: Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen hat, wird dargestellt. Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein. Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten Wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen) Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt/geliefert) Anträge für die Höherstufung Krankenhausaufenthalte (auch erfolgte Meldung an Verwaltung) Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen Anweisungen für spezielle Formblätter und Durchführungsnachweise für besondere Pflege. Im Regiebogen wird dokumentiert, warum eine Durchführungskontrolle eingesetzt wird und wie das Ergebnis zu bewerten ist Ergebnisse von Pflegevisiten und Fallbesprechungen Hinweise zu Protokollen, Wund- /Schmerzprotokollen, Durchführungsnachweisen für besondere Pflege und zu anderen pflegefachlichen Bereichen Verbindungen mit anderen Formularen: Der Regiebogen ist das zentrale Steuerungselement und bezieht sich auf alle anderen Formulare. | Der REGIEBOGEN erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines Kunden. Die Verweise auf ergänzende Formulare sind hier zu finden. Da für die Pflege vor Ort andere Informationen wichtig sind als für die PDL, werden zwei REGIEBÖGEN geführt: |
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| | **Der REGIEBOGEN KUNDE** steuert den direkten Pflegeprozess. Die Pflegekräfte müssen über alle pflegerelevanten Informationen verfügen können. Auf diese Informationen haben in der Regel auch der Kunde, seine Angehörigen oder Betreuer sowie Ärzte und Therapeuten Zugriff. |
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| | \\ | \\ Regiebogen PDL | \\ Regiebogen Kunde | \\ Protokoll | | **Im REGIEBOGEN PDL** werden alle kundenbezogenen Informationen dokumentiert, die für die Pflegedienstleitung wichtig sind. Dies umfasst je nach Arbeitsorganisation des Dienstes zum Beispiel organisatorische Aspekte, die Beantragung neuer Hilfsmittel oder Leistungen, Telefonnotizen und das Datum der Pflegevisite. Für den Bereich Absprachen, Arbeitsorganisation und Abrechnung stellt PFLEGE•ZEIT keine Formulare bereit. Die Pflegedienste haben meist ihr eigenes System entwickelt (zum Beispiel Leistungsnachweise, telefonische Übergabe oder ein Übergabebuch). |
| | \\ Enthaltene Informationen | \\ Alle für die PDL wichtigen Informationen im Überblick | \\ Direkte Informationen zur Pflege des | \\ Sammlung von gezielten Beobachtungen zu einem Thema | | |
| | \\ Aufgaben im Pflegeprozess | \\ Kontrolle im Rahmen der Auswertung | \\ Ein Problem wird erkannt und der Lösungsweg geplant und dokumentiert | \\ Alle wichtigen Informationen auf dem Weg zu Lösungen werden auf einer Seite zusammengetragen | | |
| | \\ Beispiel einer Aktionsplanung | \\ Ergebnisse der Rücksprache mit /Angehörige bezüglich Vertragserweiterung und/oder Bestellung anderer Inkontinenzmaterialien | \\ Der ist bei jedem Einsatz stark eingenässt, Bedarf an anderen Inkontinenzmaterialien bzw. einem weiteren Einsatz pro Tag | \\ Inkontinenzbeobachtung, systematische Verlaufsbeobachtung über zwei Wochen | | |
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| \\ | Wenn ein akutes Ereignis eine [[:ambulant:fachwissen:aktionskreis|Aktionsplanung]] erforderlich macht, wird der Informationsfluss mit den beiden REGIEBÖGEN sichergestellt. Wenn nötig, wird zusätzlich ein [[ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] hinzugezogen. Im Konzept ist festgelegt, wie oft der REGIEBOGEN KUNDE der PDL zur Kontrolle vorgelegt werden soll, wer Hausbesuche und [[ambulant:leitung:pflegevisite|Pflegevisiten]] macht, wer Absprachen mit dem Arzt oder Angehörigen führt und wer für welche Schritte im Pflegeprozess Verantwortung trägt. |
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| | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | In der **Kopfzeile** wird links wird der Name des Kunden und rechts "Kunde" oder "PDL" eingetragen. |
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| | Bei der Aufnahme werden auf dem ersten REGIEBOGEN alle notwendigen Schritte stichwortartig beschrieben. Im weiteren Verlauf wird folgendes dokumentiert: |
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| | * Krankenbeobachtungen, die pflegefachliche Konsequenzen haben (Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein) |
| | * Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten |
| | * wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen) |
| | * Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt/geliefert) |
| | * Anträge für die Höherstufung, Krankenhausaufenthalte (auch erfolgte Meldung an Verwaltung) |
| | * Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen |
| | * Anweisungen und Hinweise zu [[ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]], [[ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLLEN]] und anderen ergänzenden Formularen. Im REGIEBOGEN wird dokumentiert, warum eine Durchführungskontrolleangesetzt wird und wie das Ergebnis zu bewerten ist. |
| | * Ergebnisse von [[ambulant:leitung:pflegevisite|Pflegevisiten]] und Fallbesprechungen |
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| | PFLEGE•ZEIT gibt nicht vor, was auf dem REGIEBOGEN PDL und was auf dem REGIEBOGEN KUNDE zu stehen hat, da dies wesentlich von der Arbeitsorganisation und dem Konzept des Dienstes abhängig ist. im Folgenden finden Sie jedoch einen Vorschlag für den Fall einer Aktionsplanung. |
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| | ===== Funktion der REGIEBÖGEN bei einer Aktionsplanung ===== |
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| | | | REGIEBOGEN KUNDE | REGIEBOGEN PDL | [[ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] | |
| | | \\ Enthaltene Informationen | Direkte Informationen zur Pflege des Kunden | Alle für die PDL wichtigen Informationen im Überblick | Sammlung von gezielten Beobachtungen zu einem Thema | |
| | | \\ Aufgaben im Pflegeprozess | Ein Problem wird erkannt und der Lösungsweg geplant und dokumentiert | Kontrolle im Rahmen der Auswertung | Alle wichtigen Informationen auf dem Weg zu Lösungen werden auf einer Seite zusammengetragen | |
| | | \\ Beispiel einer Aktionsplanung | Der Kunde ist bei jedem Einsatz stark eingenässt, Bedarf an anderen Inkontinenzmaterialien bzw. einem weiteren Einsatz pro Tag | Ergebnisse der Rücksprache mit Kunde/Angehörigen bezüglich Vertragserweiterung und/oder Bestellung anderer Inkontinenzmaterialien | Inkontinenzbeobachtung, systematische Verlaufsbeobachtung über zwei Wochen | |
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| | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
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| | Der REGIEBOGEN ist das zentrale Steuerungselement im System PFLEGE •ZEIT und bezieht sich auf alle anderen Formulare. |
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