====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Wundprotokoll ======

**Im WUNDPROTOKOLL werden Wunden im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die Wundversorgung geplant und dokumentiert. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Wunden ab.**
===== Ausfüllanleitung =====

In der **Kopfzeile** wird der Name des Kunden sowie das Datum des Ersteintrags eingetragen. In der **Grafik** wird daraufhin markiert, wo sich die zu beschreibende Wunde befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sollten mehrere Bögen angelegt werden. Unter der Grafik wird angekreuzt, ob eine Fotodokumentation der Wunde vorligt.

Für die Erstbeschreibung von Wunden wird zunächst die **//Art der Wunde//**  angekreuzt. Handelt es sich um einen **//Dekubitus//** , wird zusätzlich dessen Kategorie bestimmt. Ergänzungen können im Freitext gemacht werden.

Danach wird unter **//Lagebeschreibung//**  der Ort der Wunde notiert. Das Ausmaß der Wunde wird gemessen und eingetragen und gegebenenfalls der Grad der **//Nekrose//**  bestimmt. In dieser Art werden im Weiteren **//Infektionszeichen//** , //**Exsudat**// , **//Geruch//** , **//Granulation//** , **//Epithelisierung//**  und **//Wundumgebung//**  beschrieben, sowie Auswirkungen auf Allgemeinzustand bis hin zur Psyche angekreuzt.

Die Wundbehandlung und deren Durchführung können in einem [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] beschrieben und nachgewiesen werden.

Die Erstbeschreibung ist als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Die **//Verlaufsbeschreibung von Wunden //**  erfolgt in gleicher Weise auf **Vorder- und Rückseite** des Formulars. Für Freitextbeschreibungen kann, wenn nötig, ein [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] eingesetzt werden.

In den Freizeilen auf der Vorderseite wird die angeordnete Versorgung der Wunde beschrieben, in der Tabelle darunter können die angeordneten Verbandwechsel dokumentiert werden.

Die begleitende Bilddokumentation muss folgende Aspekte erfüllen: Im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vorgegeben, wie oft ein Bild gemacht werden muss, beim Fotografieren werden die Persönlichkeitsrechte und die Intimsphäre gewahrt, es werden Datum und Uhrzeit eingestellt und eine Maßeinheit benutzt. Die Bilder werden kommentiert, per Handzeichen abgezeichnet und in der PFLEGE•ZEIT Dokumappe in einer Sichthülle abgelegt.

===== Verbindungen mit anderen Formularen =====

Werden Verletzungen, akute Wunden oder Veränderungen an einer chronischen Wunde beobachtet, wird dies im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes und gegebenenfalls eines Wundberaters beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das WUNDPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Heilungsverlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und die veranlassten Maßnahmen dokumentiert.

Im [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] wird das Risiko eingeschätzt.

Im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN 1]] wird das WUNDPROTOKOLL unter **//Ergänzende Formulare//**  angegeben. Im TAGESPLAN wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung handlungsleitend geplant.

Im [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] wird bei Bedarf die Wundversorgung geplant und nachgewiesen.

Verordnungen und Bedarfsmedikation sind in [[:ambulant:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] dokumentiert.

Im [[:ambulant:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte.