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ambulant:fachwissen:wundprotokoll [26.03.2013/ 18:56]
Anke Kröhnert-nachtigall |
ambulant:fachwissen:wundprotokoll [15.01.2021/ 10:56] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Das Wundprotokoll ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Wundprotokoll ====== |
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| Im Wundprotokoll werden Wunden im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die Wundversorgung geplant. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Wunden ab. | |
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| | **Im WUNDPROTOKOLL werden Wunden im Sinne einer Informationssammlung eingeschätzt und die Wundversorgung geplant und dokumentiert. Dieses Formular bildet den gesamten Pflegeprozess in Bezug auf Wunden ab.** |
| ===== Ausfüllanleitung ===== | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | In der **Kopfzeile** wird der Name des Kunden sowie das Datum des Ersteintrags eingetragen. In der **Grafik** wird daraufhin markiert, wo sich die zu beschreibende Wunde befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sollten mehrere Bögen angelegt werden. Unter der Grafik wird angekreuzt, ob eine Fotodokumentation der Wunde vorligt. |
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| In der Kopfzeile wird der Name des Kunden sowie das Datum des Ersteintrags eingetragen. In der Grafik wird daraufhin markiert, wo sich die zu beschreibende Wunde befindet. Sind mehrere Regionen betroffen und werden diese unterschiedlich behandelt, sind mehrere Bögen zu empfehlen. | Für die Erstbeschreibung von Wunden wird zunächst die **//Art der Wunde//** angekreuzt. Handelt es sich um einen **//Dekubitus//** , wird zusätzlich dessen Kategorie bestimmt. Ergänzungen können im Freitext gemacht werden. |
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| | Danach wird unter **//Lagebeschreibung//** der Ort der Wunde notiert. Das Ausmaß der Wunde wird gemessen und eingetragen und gegebenenfalls der Grad der **//Nekrose//** bestimmt. In dieser Art werden im Weiteren **//Infektionszeichen//** , //**Exsudat**// , **//Geruch//** , **//Granulation//** , **//Epithelisierung//** und **//Wundumgebung//** beschrieben, sowie Auswirkungen auf Allgemeinzustand bis hin zur Psyche angekreuzt. |
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| Für die Erstbeschreibung von Wunden wird zunächst die Art der Wunde angekreuzt. Handelt es sich um einen Dekubitus, wird zusätzlich dessen Grad bestimmt. Ergänzungen können im Freitext gemacht werden. Danach wird unter Lagebeschreibung der Ort der Wunde notiert. Das Ausmaß der Wunde wird gemessen und eingetragen und gegebenenfalls der Grad der Nekrose, sofern vorhanden (Wundbeschaffenheit) bestimmt. In dieser Art werden im Weiteren Infektionszeichen, //Exsudat//, Geruch, Granulation, Epithelisierung und Wundumgebung beschrieben. | Die Wundbehandlung und deren Durchführung können in einem [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] beschrieben und nachgewiesen werden. |
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| | Die Erstbeschreibung ist als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Die **//Verlaufsbeschreibung von Wunden //** erfolgt in gleicher Weise auf **Vorder- und Rückseite** des Formulars. Für Freitextbeschreibungen kann, wenn nötig, ein [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] eingesetzt werden. |
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| Die Wundbehandlung und deren Durchführung können in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE beschrieben und nachgewiesen werden. | In den Freizeilen auf der Vorderseite wird die angeordnete Versorgung der Wunde beschrieben, in der Tabelle darunter können die angeordneten Verbandwechsel dokumentiert werden. |
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| Die Erstbeschreibung ist als Hilfestellung zur ersten Einschätzung gedacht. Die //Verlaufsbeschreibung von Wunden // erfolgt auf den weiteren Tabellen auf Vorder- und Rückseite des Formulars. Für Freitextbeschreibungen kann, wenn nötig, ein PROTOKOLL eingesetzt werden. | |
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| Die begleitende Bilddokumentation muss folgende Aspekte erfüllen: Im REGIEBOGEN wird vorgegeben, wie oft ein Bild gemacht werden muss, beim Fotografieren werden die Persönlichkeitsrechte und die Intimsphäre gewahrt, es werden Datum und Uhrzeit eingestellt und dezent eine Maßeinheit benutzt. Die Bilder werden kommentiert, per Handzeichen abgezeichnet und in der PFLEGE•ZEIT Dokumappe in einer Sichthülle abgelegt. | |
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| | Die begleitende Bilddokumentation muss folgende Aspekte erfüllen: Im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vorgegeben, wie oft ein Bild gemacht werden muss, beim Fotografieren werden die Persönlichkeitsrechte und die Intimsphäre gewahrt, es werden Datum und Uhrzeit eingestellt und eine Maßeinheit benutzt. Die Bilder werden kommentiert, per Handzeichen abgezeichnet und in der PFLEGE•ZEIT Dokumappe in einer Sichthülle abgelegt. |
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| ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
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| | Werden Verletzungen, akute Wunden oder Veränderungen an einer chronischen Wunde beobachtet, wird dies im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes und gegebenenfalls eines Wundberaters beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das WUNDPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Heilungsverlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und die veranlassten Maßnahmen dokumentiert. |
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| Werden Verletzungen, akute Wunden oder Veränderungen an einer chronischen Wunde beobachtet, wird dies im REGIEBOGEN dokumentiert. An dieser Stelle ist die Einschätzung des Arztes und gegebenenfalls eines Wundberaters beschrieben und es findet sich ein Verweis auf das WUNDPROTOKOLL. Im REGIEBOGEN wird außerdem der Heilungsverlauf in festgelegten Abständen und bei Verschlechterungen ausgewertet und entsprechende Maßnahmen veranlasst. | Im [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] wird das Risiko eingeschätzt. |
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| Im MEDIKAMENTENBLATT werden die Verordnungen und ggf. die Bedarfsmedikation dokumentiert. Im STAMMBLATT stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte. | Im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN 1]] wird das WUNDPROTOKOLL unter **//Ergänzende Formulare//** angegeben. Im TAGESPLAN wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung handlungsleitend geplant. |
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| | Im [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] wird bei Bedarf die Wundversorgung geplant und nachgewiesen. |
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| Im PFLEGESTATUS wird das Risiko eingeschätzt. In DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE werden zum Beispiel Verbandswechsel geplant und nachgewiesen. Im TAGESPLAN 1 wird angegeben, dass ein WUNDPROTOKOLL angelegt ist. In diesem Formular wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung handlungsleitend geplant. | Verordnungen und Bedarfsmedikation sind in [[:ambulant:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] dokumentiert. |
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| | Im [[:ambulant:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] stehen die Diagnosen und gegebenenfalls Krankenhausaufenthalte. |
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| DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE werden zum Beispiel Verbandswechsel geplant und nachgewiesen. Im TAGESPLAN 1 wird angegeben, dass ein WUNDPROTOKOLL angelegt ist. In diesem Formular wird die tägliche Unterstützung der Wundheilung handlungsleitend geplant. | |
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