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ambulant:grundwissen:regiebogen [06.03.2013/ 10:49]
Anke Kröhnert-nachtigall |
ambulant:grundwissen:regiebogen [11.11.2021/ 12:34] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| | ===== Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Der Regiebogen ===== |
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| | **Über den REGIEBOGEN wird der [[:ambulant:fachwissen:pflegeprozess|Pflegeprozess]] gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er auch eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf. Der REGIEBOGEN erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines Kunden.** |
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| **Regiebogen** | Da für die Pflege vor Ort andere Informationen wichtig sind als für die PDL, werden zwei REGIEBÖGEN geführt: |
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| | * Der REGIEBOGEN KUNDE steuert den direkten Pflegeprozess. Hier werden alle pflegerelevanten Informationen eingetragen. |
| | * Im REGIEBOGEN PDL werden alle kundenbezogenen Informationen dokumentiert, die für die Pflegedienstleitung wichtig sind. |
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| Über den REGIEBOGEN wird der Pflegeprozess gesteuert und die pflegefachliche Reflexion vorgenommen. Gleichzeitig hat er eine Berichtsfunktion für den Pflegeverlauf. Der Regiebogen erlaubt einen schnellen Überblick über die Situation eines Kunden. Die Verweise auf ergänzende Formulare sind hier zu finden. | ===== In den REGIEBOGEN gehören folgende Eintragungen: ===== |
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| Da für die Pflege vor Ort andere Informationen wichtig sind als für die PDL, werden zwei Regiebögen geführt: Der REGIEBOGEN KUNDE steuert den direkten Pflegeprozess. Die Pflegekräfte müssen über alle pflegerelevanten Informationen verfügen können. Auf diese Informationen haben in der Regel auch der Kunde, seine Angehörigen oder Betreuer sowie Ärzte und Therapeuten Zugriff. Im REGIEBOGEN PDL werden alle kundenbezogenen Informationen dokumentiert, die für die Pflegedienstleitung wichtig sind. Dies umfasst je nach Arbeitsorganisation des Dienstes zum Beispiel organisatorische Aspekte, die Beantragung neuer Hilfsmittel oder Leistungen, Telefonnotizen und das Datum der Pflegevisite. | |
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| Bei der Aktionsplanung wird der Informationsfluss mit den beiden REGIEBÖGEN sichergestellt. Wenn nötig, wird zusätzlich ein Protokoll hinzugezogen. Im Konzept ist festgelegt, wie oft sich die PDL die Dokumentation zur Kontrolle mitbringen lässt, Hausbesuche und Pflegevisiten macht, wer Absprachen mit dem Arzt oder Angehörigen führt und wer für welche Schritte im Pflegeprozess Verantwortung trägt. | |
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| Im weiteren Verlauf wird folgendes dokumentiert: | |
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| * Krankenbeobachtung die pflegefachliche Konsequenzen hat | |
| * Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein | |
| * Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten | |
| * Wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen) | |
| * Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt/geliefert) | |
| * Anträge für die Höherstufung | |
| * Krankenhausaufenthalte | |
| * Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen | |
| * Anweisungen für spezielle Formblätter und DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE | |
| * warum eine Durchführungskontrolle eingesetzt wird und wie ist das Ergebnis zu bewerten ist | |
| * Ergebnisse von Pflegevisiten und Fallbesprechungen | |
| * Hinweise zu PROTOKOLLEN, WUND/SCHMERPROTOKOLLEN, DURCHFÜHRUNGSNACHWEIDSEN FÜR BESONDERE PFLEGE und zu anderen pflegefachlichen Bereichen. | |
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| Der Regiebogen ist das zentrale Steuerungselement und bezieht sich auf alle anderen Formulare. | |
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| | * jede Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen hat (Reaktionen auf die Beobachtung müssen immer schriftlich nachvollziehbar sein) |
| | * jede Gabe einer Bedarfsmedikation und ihre Wirkung |
| | * Kommunikation mit dem Arzt oder anderen Therapeuten |
| | * wichtige Termine, Informationen und Anweisungen an die Pflegekräfte (zum Beispiel wenn Angehörige oder Ärzte informiert werden müssen) |
| | * Bestellung der Hilfsmittel (wann gefaxt / geliefert) |
| | * Krankenhausaufenthalte (auch erfolgte Meldung an Verwaltung) |
| | * Veränderungen und Strategien bei Risikopotenzialen und Gefährdungen |
| | * Verweise auf ergänzende Formulare: [[:ambulant:grundwissen:bewegungsanamnese|BEWEGUNGSANAMNESE]], [[:ambulant:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]], [[:ambulant:fachwissen:antriebe_und_gefuehle|ANTRIEBE UND GEFÜHLE]], [[:ambulant:fachwissen:sturzprotokoll_unfallmeldung|STURZPROTOKOLL / UNFALLMELDUNG]]. Es wird notiert, dass sie angelegt wurden und gegebenenfalls welches Ergebnis sie haben. |
| | * Begründung und Auswertung von Durchführungskontrollen, Bilanzierungen, Beobachtungen usw.: [[:ambulant:grundwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE]], [[:ambulant:grundwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]], [[:ambulant:grundwissen:protokoll|PROTOKOLL]], [[:ambulant:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]], [[:ambulant:fachwissen:schmerzprotokoll|SCHMERZPROTOKOLL]]. Es wird begründet, warum diese Formulare angelegt wurden. Wenn sie abgesetzt werden, wird ihr Ergebnis bewertet. Bei länger laufenden Durchführungen/ Beobachtugngen werden von Zeit zu Zeit Zwischenergebnisse dokumentiert. |
| | * Aktualisierung/ Überprüfung der Pflegeplanung inclusive der vorgenommenen Änderungen |
| | * Ergebnisse von [[:ambulant:leitung:pflegevisite|Pflegevisiten]] und Fallbesprechungen |
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