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Inhaltsverzeichnis
Aufnahme eines neuen Bewohners mit dem System PFLEGE-ZEIT
| Was | Wo dokumentiert | Wann |
Abkürzungen s.Legende
</code>
|Aufnahmegespräch(e) Verwaltung
<code> \\
Aufnahmegespräch Pflege
Regiebogen
| Bis zum Einzugstag |
PDL
</code>
|Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen etc. erfassen |Regiebogen, ggf. Protokoll und digitales Bild
<code> \\
| Sofort bei Aufnahme | PK |
</code>
|Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztlicher Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. Dazu Ziele und Maßnahmen beschreiben</font>
|Regiebogen,
<code> \\
Durchführungsnachweis
| sofort | PK |
</code>
|Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, Vitalwerte,.) |Regiebogen
<code> \\
Monatsübersicht
Pflegeverlaufsbericht
| Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA |
</code>
|Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung
<code> \\
Körpergröße nachmessen, Gewicht ermitteln, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalzeichen messen, nach Bedarf Assessments durchführen
Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren
Monatsübersicht
Bradenskala
Bewegungsanamnese
Sturzrisikoerfassung
Protokoll
| BPK |
</code>
|Pflegestatus und Tagesplan erarbeiten auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen
<code> \\
Tagesplan
Ggf. Durchführungsnachweis
| Bis Ende 5. Woche | BPK |
</code>
|Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen |Biografie |Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend |
Fortlaufend
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer | ||||||||||||||
| Durchführung der Pflege protokollieren |
Monatsübersicht
Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll
| spätestens Schichtende |
PA
</code>
|Abweichungen vom Tagesplan beschreiben,
<code> \\
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
Monatsübersicht
| spätestens Schichtende |
PA
</code>
|Aktuelle Probleme aufnehmen, Ziel und Maßnahmen beschreiben |Regiebogen
<code> \\
ggf. Durchführungs-nachweis
| Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
</code>
|Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. |Monatsübersicht,
<code> \\
ggf. Protokoll
| Bei Bedarf |
PA
</code>
|Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen |Regiebogen |Bei Bedarf |PK
<code> \\
PA
PDL
Heimleitung,
Kooperationspartner
</code>
|Evaluation:
<code> \\
*
Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
</code>
Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!
* \\ Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen \\
* \\ Planung und/ oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen im Rahmen der Pflegevisite \\
Ergebnisse in Kurzform beschreiben
|
Pflegestatus, Tagesplan
Durchführungsnachweis
Prophylaxenmatrix
Regiebogen
|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
<code> \\
Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal*
Nach Zielsetzung
BPK
PK
PDL, WBL
PDL, WBL
</code>
|Entwicklung des Bewohners /Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) |Langzeitverlauf |Alle 3 Monate |PDL, WBL |
*</nowiki> Empfehlenswert ist eine kontinuierliche Anpassung, entscheidend ist pflegefachlich begründete Notwendigkeit
Mitgeltende Dokumente der Einrichtung
Standard oder VA Heimaufnahme
Standard oder VA Risikomanagement
Standard oder VA Pflegevisite
Legende:
PDL Pflegedienstleitung
WBL Wohnbereichsleitung
BPK Bezugspflegefachkraft
PK Pflegefachkraft
PA PflegeassistenInnen
Seiten-Werkzeuge
