stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren
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Inhaltsverzeichnis
Aufnahme eines neuen Bewohners mit dem System PFLEGE-ZEIT
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer\\ \\ \\ Abkürzungen s.Legende \\ | | Aufnahmegespräch(e) Verwaltung\\ \\ \\ \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege \\ |Stammblatt \\ \\ \\ \\ \\ Regiebogen \\ \\ \\ |Bis zum Einzugstag |Verwaltung \\ \\ \\ \\ \\ PDL \\ | | Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen etc. erfassen | Regiebogen, ggf. Protokoll und digitales Bild\\ \\ \\ \\ |Sofort bei Aufnahme |PK | | Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztlicher Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. Dazu Ziele und Maßnahmen beschreiben</font> | Regiebogen,\\ \\ \\ Durchführungsnachweis \\ \\ \\ |sofort |PK | | Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, Vitalwerte,.) | Regiebogen\\ \\ \\ Monatsübersicht \\ \\ Pflegeverlaufsbericht \\ \\ \\ \\ \\ |Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme |Alle MA | | Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung\\ \\ \\ \\ \\ Körpergröße nachmessen, Gewicht ermitteln, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalzeichen messen, nach Bedarf Assessments durchführen \\ \\ \\ \\ Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren \\ |Anamnese \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Monatsübersicht \\ \\ Bradenskala \\ \\ Bewegungsanamnese \\ \\ Sturzrisikoerfassung \\ \\ \\ \\ Protokoll \\ |Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme \\ \\ \\ \\ \\ \\ |BPK | | Pflegestatus und Tagesplan erarbeiten auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen\\ \\ \\ \\ \\ \\ |Pflegestatus \\ \\ \\ Tagesplan \\ \\ Ggf. Durchführungsnachweis \\ |Bis Ende 5. Woche |BPK | | Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend |
Fortlaufend
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer | ||||||||||||
| Durchführung der Pflege protokollieren | Pflegeverlaufsbericht\\ \\ \\ Monatsübersicht \\ \\ Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll \\ |spätestens Schichtende |PK \\ \\ \\ PA \\ | | Abweichungen vom Tagesplan beschreiben,\\ \\ \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren \\ |Pflegeverlaufsbericht \\ \\ \\ Monatsübersicht \\ |spätestens Schichtende |PK \\ \\ \\ PA \\ | | Aktuelle Probleme aufnehmen, Ziel und Maßnahmen beschreiben | Regiebogen\\ \\ \\ ggf. Durchführungs-nachweis \\ |Umgehend nach ihrem Auftreten |PK | | Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | Monatsübersicht,\\ \\ \\ ggf. Protokoll \\ |Bei Bedarf |PK \\ \\ \\ PA \\ | | Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK\\ \\ \\ PA \\ \\ PDL \\ \\ Heimleitung, \\ \\ Kooperationspartner \\ | | Evaluation:\\ \\ \\ Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ \\ Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen! \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen \\ \\ \\ \\ \\ \\ Planung und/ oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen im Rahmen der Pflegevisite \\ \\ \\ \\ Ergebnisse in Kurzform beschreiben \\ | \\ \\ \\ \\ Pflegestatus, Tagesplan \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Durchführungsnachweis \\ \\ \\ \\ \\ \\ Prophylaxenmatrix \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ Regiebogen \\ \\ \\ |bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ \\ \\ Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal%%*%% \\ \\ \\ \\ Nach Zielsetzung \\ |PK \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ BPK \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ PK \\ \\ \\ \\ \\ \\ PDL, WBL \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ \\ PDL, WBL \\ | | Entwicklung des Bewohners /Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | Langzeitverlauf | Alle 3 Monate | PDL, WBL |
* Empfehlenswert ist eine kontinuierliche Anpassung, entscheidend ist pflegefachlich begründete Notwendigkeit
Mitgeltende Dokumente der Einrichtung
Standard oder VA Heimaufnahme
Standard oder VA Risikomanagement
Standard oder VA Pflegevisite
Legende:
PDL Pflegedienstleitung
WBL Wohnbereichsleitung
BPK Bezugspflegefachkraft
PK Pflegefachkraft
PA PflegeassistenInnen
stationaer/fachwissen/aufnahmeverfahren.1354711781.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)
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