stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren
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| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer Abkürzungen s.Legende |
| Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | Stammblatt Regiebogen | Bis zum Einzugstag | Verwaltung PDL |
| Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen etc. erfassen | Regiebogen, ggf. Protokoll und digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
| Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztlicher Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. Dazu Ziele und Maßnahmen beschreiben | Regiebogen, Durchführungsnachweis | sofort | PK |
| Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, Vitalwerte,.) | Regiebogen Monatsübersicht Pflegeverlaufsbericht | Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA |
| Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung Körpergröße nachmessen, Gewicht ermitteln, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalzeichen messen, nach Bedarf Assessments durchführen Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren | Anamnese Monatsübersicht Bradenskala Bewegungsanamnese Sturzrisikoerfassung Protokoll | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
| Pflegestatus und Tagesplan erarbeiten auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | Pflegestatus Tagesplan Ggf. Durchführungsnachweis | Bis Ende 5. Woche | BPK |
| Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Fortlaufend
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
| Durchführung der Pflege protokollieren | Pflegeverlaufsbericht Monatsübersicht Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll | spätestens Schichtende | PK PA |
| Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | Pflegeverlaufsbericht Monatsübersicht | spätestens Schichtende | PK PA |
| Aktuelle Probleme aufnehmen, Ziel und Maßnahmen beschreiben | Regiebogen ggf. Durchführungs-nachweis | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
| Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | Monatsübersicht, ggf. Protokoll | Bei Bedarf | PK PA |
| Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung, Kooperationspartner |
| Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen! Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen Planung und/ oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen im Rahmen der Pflegevisite Ergebnisse in Kurzform beschreiben | Pflegestatus, Tagesplan Durchführungsnachweis Prophylaxenmatrix Regiebogen | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal* Nach Zielsetzung | PK BPK PK PDL, WBL PDL, WBL |
| Entwicklung des Bewohners /Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | Langzeitverlauf | Alle 3 Monate | PDL, WBL |
stationaer/fachwissen/aufnahmeverfahren.1354712152.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)
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