stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren
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Inhaltsverzeichnis
Aufnahme eines neuen Bewohners mit PFLEGE·ZEIT
Abkürzungen s. Legende
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer Abkürzungen s.Legende |
|---|---|---|---|
| Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | Stammblatt Regiebogen | Bis zum Einzugstag | Verwaltung PDL |
| Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen etc. erfassen | Regiebogen, ggf. Protokoll und digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
| Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztlicher Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. Dazu Ziele und Maßnahmen beschreiben | Regiebogen, Durchführungsnachweis | sofort | PK |
| Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, Vitalwerte,.) | Regiebogen Monatsübersicht Pflegeverlaufsbericht | Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA |
| Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung | Anamnese | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
| Körpergröße nachmessen, Gewicht ermitteln, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalzeichen messen, nach Bedarf Assessments durchführen | Monatsübersicht Bradenskala Bewegungsanamnese Sturzrisikoerfassung | BPK | |
| Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren | Protokoll | PK | |
| Pflegestatus und Tagesplan erarbeiten auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | Pflegestatus Tagesplan Ggf. Durchführungsnachweis | Bis Ende 5. Woche | BPK |
| Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Fortlaufende Dokumention und Evaluation
| Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
|---|---|---|---|
| Durchführung der Pflege protokollieren | Pflegeverlaufsbericht Monatsübersicht Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll | spätestens Schichtende | PK PA |
| Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | Pflegeverlaufsbericht Monatsübersicht | spätestens Schichtende | PK PA |
| Aktuelle Probleme aufnehmen, Ziele und Maßnahmen beschreiben | Regiebogen ggf. Durchführungs-nachweis | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
| Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | Monatsübersicht, ggf. Protokoll | Bei Bedarf | PK PA |
| Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung, Kooperationspartner |
| Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | Pflegestatus, Tagesplan | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PK, BPK |
| Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | Prophylaxenmatrix | PDL, WBL | |
| Ergebnisse in Kurzform beschreiben | Regiebogen | PDL, WBL | |
| Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen | Durchführungsnachweis | Nach Zielsetzung | PK |
| Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | Langzeitverlauf | Alle 3 Monate | PDL, WBL |
Empfehlenswert ist eine kontinuierliche Anpassung, entscheidend ist pflegefachlich begründete Notwendigkeit
Mitgeltende Dokumente der Einrichtung
- Standard oder VA Heimaufnahme
- Standard oder VA Risikomanagement
- Standard oder VA Pflegevisite
Legende:
PDL: Pflegedienstleitung
WBL: Wohnbereichsleitung
BPK: Bezugspflegefachkraft
PK: Pflegefachkraft
PA: PflegeassistenInnen
stationaer/fachwissen/aufnahmeverfahren.1354713221.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)
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