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Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
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Aufnahmegespräch(e) Verwaltung Aufnahmegespräch Pflege | STAMMBLATT REGIEBOGEN | Bis zum Einzugstag | Verwaltung PDL |
Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK |
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS ggf. DURCHFÜHRUNGSNAWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | sofort | PK |
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, MONATSÜBERSICHT, PFLEGEVERLAUFSBERICHT | Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA |
Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung | ANAMNESE | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
Körpergröße nachmessen, | MONATSÜBERSICHT | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK |
Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren | TABELLENBLATT | Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | PK |
Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, Pflegestatus und Tagesplan fertig stellen auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | PFLEGESTATUS TAGESPLAN ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | Bis Ende 5. Woche | BPK |
Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | BIOGRAFIE | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK |
Was | Wo dokumentiert | Wann | Wer |
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Durchführung der Pflege protokollieren | PFLEGEVERLAUFSBERICHT MONATSÜBERSICHT ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE PROTOKOLL | spätestens Schichtende | PK PA |
Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | PFLEGEVERLAUFSBERICHT MONATSÜBERSICHT | spätestens Schichtende | PK PA |
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | REGIEBOGEN ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | umgehend nach ihrem Auftreten | PK |
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | MONATSÜBERSICHT ggf. TABELLENBLATT PROTOLL | bei Bedarf | PK PA |
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | REGIEBOGEN | bei Bedarf | PK PA PDL Heimleitung Kooperationspartner |
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | PFLEGESTATUS TAGESPLAN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PK, BPK |
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | PROPHYLAXENMATRIX | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PDL, WBL |
Ergebnisse in Kurzform beschreiben | REGIEBOGEN | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PDL, WBL |
Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen | DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | nach Zielsetzung | PK |
Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | LANGZEITVERLAUF | alle 3 Monate | PDL, WBL |