Die Pflegeprozessdokumentation muss immer der aktuellen Situation des Bewohners/Kunden/Gastes entsprechen. Dazu wird die Planung kontinuierlich fortgeschrieben. Sie immer dann angepasst, wenn ein aktuelles Ereignis eine dauerhafte Veränderung der Pflege notwendig macht und andererseits in regelmäßigen Abständen überprüft.
Alle pflegerelevanten Ereignisse werden im REGIEBOGEN erfasst und dort weiter bearbeitet. Auch aktuelle Ereignisse, die Veränderungen in der Pflege erforderlich machen, wie zum Beispiel ein Sturz, werden hier beschrieben. Bei derartigen Ereignissen kann oft nicht sofort geklärt werden, ob eine Veränderung von Dauer ist oder ob der ursprüngliche Zustand wiederhergestellt werden kann. Solange dies nicht klar ist, werden abweichende Ereignisse und Maßnahmen in einem fortlaufenden Bericht auf dem REGIEBOGEN oder in einem PROTOKOLL dokumentiert. Sobald abzusehen ist, dass eine bleibende Veränderung eingetreten ist, werden TAGESPLAN und PFLEGESTATUS überprüft und aktualisiert. Die Überprüfung erfolgt auf die gleiche Weise wie die regelmäßige Evaluation.
Einfügen Aktionskreis
In welchen Abständen die Pflegeplanung überprüft wird, liegt im Ermessen der Einrichtung. Sobald die vollständige Planung überprüft werden muss, wird dies in einem leicht nachvollziehbaren Verfahren bearbeitet. PFLEGESTATUS und TAGESPLAN werden immer zusammen bearbeitet, Da sich die Formulare gegenseitig bedingen: Verändern sich Merkmale in den Lebensbereichen des PFLEGESTATUS, kann dieses Folgen für die Bewertung der Gefahrenpotentiale haben. Folglich müssen eventuell andere oder mehr Prophylaxen im TAGESPLAN geplant werden. Die Überprüfung beginnt mit dem Aktualisieren der Informationen in den Lebensbereichen. Es folgt die fachliche Reflexion der Gefahrenpotentiale. Werden Einschätzungen verändert, muss im Tagesplan überprüft werden, ob die dort geplanten Maßnahmen noch angemessen sind und ob sie ausreichend sind um die notwendigen Prophylaxen zu sichern. (Link zu Grafik, die anzeigt, wo Risiken im Tagesplan auftauchen und Link zu integrierte Prophylaxen. Die Angaben im PFLEGESTATUS Seite 2 müssen mit den Planungsvorgaben im TAGESPLAN unbedingt übereinstimmen. Wenn ein Restrisiko bestehen sollte, wird dies im Kommentar benannt und es wird auf das erforderliche Beratungsgespräch mit Angehörigen und/oder Betreuern hingewiesen, indem das Datum des Gesprächs eingetragen wird. Dieses Datum muss mit dem entsprechenden Eintrag in REGIEBOGEN oder PROTOKOLL, wo das Gespräch dokumentiert ist, übereinstimmen und dies sollte überprüft werden.
Erst dann ist dokumentiert, dass die Pflegekräfte das Gefahrenpotential sehr wohl erkannt haben, aber auch bemerkt haben das die Maßnahmen nicht oder nicht ausreichend wirken und sich um eine Lösung des Problems bemüht haben. Die Maßnahmen werden dann der Absprache mit Angehörigen und/oder Betreuern gemäß durchgeführt bzw. unterlassen. Zuletzt kommt die Reflexion des Leitziels und ggf. der Zielergänzung.
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