Auf diesem Formular wird die tägliche Pflege nach Plan dokumentiert. Außerdem werden hier regelmäßige und unregelmäßige Leistungen über einen Zeitraum von drei Monaten dokumentiert. Mit der MONATSÜBERSICHT werden außerdem Beobachtungen und Veränderungen des Gesundheitszustandes und der sozialen Kontakte dargestellt.
Die MONATSÜBERSICHT wird täglich geprüft, einmal wöchentlich von einer Pflegefachkraft. Mit Hilfe des Formulars ist schnell erkennbar, ob pflegefachliche Reaktionen (DK-Wechsel, Maßnahmen gegen Obstipation) oder hygienische Maßnahmen (Maniküre) notwendig sind.
Die MONATSÜBERSICHT ist in zwei Abschnitte gegliedert:
In der Kopfzeile wird der Name und das Jahr eingetragen. Das Gewicht bei Aufnahme und die Körpergröße können in der Zeile darunter notiert werden, wenn dies für die Arbeitsorganisation sinnvoll ist. Dies kann nützlich sein um Gewichtsveränderungen nachzuvollziehen.
In den folgenden vier Spalten werden Vitalwerte dokumentiert, wenn sie routinemäßig oder im Bedarfsfall gemessen werden. Reicht der Platz nicht aus, kann ein TABELLENBLATT angelegt werden.
Für die Blutzuckerkontrollen (BZ ) sind bis zu 14 Messungen im Quartal vorgesehen. Unter Datum/HZ wird das Datum der Kontrolle mit dem Handzeichen der durchführenden Pflegekraft abgezeichnet. Außerdem wird die Uhrzeit vermerkt und ob die Kontrolle bei nüchternem Magen („nü“) stattgefunden hat. Unter BZ mg% wird der ermittelte BZ-Wert eingetragen.
Auf die gleiche Weise werden in der zweiten und dritten Spalte Blutdruck (RR ), Puls und Gewicht dokumentiert. In Ablaufstandards der Einrichtung ist zu regeln, ab wann und wie Handlungsbedarfe abgeleitet werden.
In der vierten Spalte können individuell weitere Routinedaten erfasst werden, zum Beispiel Temperatur oder medizinische Werte. Sie kann auch für weitere Gewicht, BZ- und RR-Werte genutzt werden, wenn die vorgegebenen Spalten nicht reichen.
Der gesamte Bogen ist jeweils für drei aufeinander folgende Monate gültig. Daher sind auf der Rückseite keine weiteren Spalten für BZ, RR und Gewicht vorgesehen.
In der Tabelle unter Monat wird die Erbringung der aufgeführten Leistungen unter dem entsprechenden Tag dokumentiert. Ob dies über ein Handzeichen oder über einen Strich geschieht, wird entsprechend der Arbeitsorganisation der Einrichtung geklärt: Ist eine Maßnahme über einen Ablaufstandard im Rahmen des Bezugspflegesystems verbindlich beschrieben, ist ein Strich ausreichend. Wird sie im Rahmen der Funktionspflege erbracht, ist ein Handzeichen erforderlich. Für manche Leistungen ist ein Handzeichen grundsätzlich empfehlenswert, zum Beispiel für Medikamente stellen / kontrollieren , für die Dokumentation von Angehörigengesprächen und DK-Beutel-Wechsel.
In einigen Zeilen werden Abkürzungen für die Maßnahmen angeboten (zum Beispiel Du = Duschen , Ba = Baden , Ha = Haare waschen ). In den leeren Zeilen können weitere Leistungen eingetragen werden. Muss zum Beispiel der Wechsel eines Blasenkatheters dokumentiert werden, kann dafür eine der Leerzeilen genutzt werden. So können die Wechsel über drei Monate überblickt werden. Wenn es geplante Tage für bestimmte Leistungen gibt, können diese zur Erinnerung mit einem Textmarker gekennzeichnet werden. Werden Leistungen abgelehnt, wird ein „abg“ oder ein anderes dafür vereinbartes Zeichen eingetragen. So erhält man einen guten Überblick über erbrachte, wie auch nicht erbrachte, Leistungen.
In den unteren drei Zeilen wird die Pflege nach Plan dokumentiert. Konnten alle Maßnahmen aus dem TAGESPLAN wie geplant durchgeführt werden, wird ein Handzeichen eingetragen. Wurde vom Plan abgewichen, wird das Handzeichen eingekreist. Abweichungen, die für den weiteren Pflegeprozess relevant sind, werden im REGIEBOGEN beschrieben. Wenn sie für den Pflegeprozess nicht relevant sind, werden sie nicht beschrieben.
Im TAGESPLAN wird der Hilfebedarf bei der Medikamentengabe beschrieben.
Die Inhalte von Angehörigengesprächen werden in einem PROTOKOLL erfasst. Bei psychischen und somatischen Krisen werden die Auswirkungen von Medikamenten bei Bedarf in einem PROTOKOLL beschrieben.
Auffälligkeiten werden in den REGIEBOGEN übertragen, dort erfolgt eine weitere Planung. Auch Besuche und pflegerelevante Inhalte von Angehörigengesprächen werden dort vermerkt.