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stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis [13.12.2020/ 12:03]
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stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis [20.04.2021/ 12:31] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus SIS ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus SIS ====== |
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| **Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Informationsammlung im System PFLEGE·ZEIT und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden erfasst und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]].** | **Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Informationsammlung im System PFLEGE·ZEIT und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden erfasst und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage werdenj die Risiken bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der Planung der täglichen Pflege im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]].** |
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| Der PFLEGESTATUS SIS ersetzt den [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] und die [[:stationaer:fachwissen:anamnese|ANAMNESE]]. Der Rest des Systems bleibt unverändert. Wenn Sie den PFLEGESTATUS SIS verwenden, brauchen Sie also die ANAMNESE nicht mehr. Weil viele unserer Kund<nowiki>oIWIKIooIWIKIo*</nowiki>innen aber gern weiterhin mit dem gewohnten [[:stationaer:fachwissen:pflegestatusciwikicciwikic|PFLEGESTATUS]] arbeiten möchten, werden wir das Formular auch in Zukunft anbieten und es regelmäßig aktualisieren. | Der PFLEGESTATUS SIS ersetzt den [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] und die [[:stationaer:fachwissen:anamnese|ANAMNESE]]. Der Rest des Systems bleibt unverändert. Wenn Sie den PFLEGESTATUS SIS verwenden, brauchen Sie also die ANAMNESE nicht mehr. Weil viele unserer Kund<nowiki>*</nowiki>innen aber gern weiterhin mit dem gewohnten [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] arbeiten möchten, werden wir das Formular auch in Zukunft anbieten und es regelmäßig aktualisieren. |
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| ===== Ausfüllanleitung ===== | ===== Ausfüllanleitung ===== |
| - //**Leben in sozialen Beziehungen** // | - //**Leben in sozialen Beziehungen** // |
| - //**Wohnen / Häuslichkeit / Haushaltsführung** // | - //**Wohnen / Häuslichkeit / Haushaltsführung** // |
| Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche der<nowiki>oIWIKIooIWIKIo*</nowiki>des Bewohner<nowiki>*</nowiki>in erfragt. **//Besonderheiten//** , **//Werte//** , **//Abneigungen//** , **//Unverträglichkeiten//** und **//Gewohnheiten//** werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in //**Wohlbefinden**// erfährt. Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an die<nowiki>*</nowiki>den Bewohner<nowiki>*</nowiki>in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: //**Wie finden Sie sich im Alltag zurecht?**// ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des<nowiki>*</nowiki>der Bewohner<nowiki>*</nowiki>in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn der selbe bleibt. | Zu jedem Themenfeld werden die Wünsche der<nowiki>*</nowiki>des Bewohner<nowiki>*</nowiki>in erfragt. **//Besonderheiten//** , **//Werte//** , **//Abneigungen//** , **//Unverträglichkeiten//** und **//Gewohnheiten//** werden handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in //**Wohlbefinden**// erfährt. Jedes Themenfeld beginnt mit einer Leitfrage, die an die<nowiki>*</nowiki>den Bewohner<nowiki>*</nowiki>in gerichtet ist. (Zum Beispiel im Themenfeld 1: //**Wie finden Sie sich im Alltag zurecht?**// ) Diese Frage soll im Gespräch gestellt und die Antwort in den Worten des<nowiki>*</nowiki>der Bewohner<nowiki>*</nowiki>in aufgeschrieben werden. Dabei muss die Frage nicht genau so formuliert werden, wie sie auf dem Formular steht. Normale Umgangssprache reicht aus, solange der Sinn derselbe bleibt. Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet: |
| Danach werden in allen Themenfelden die vorgegebenen Aussagen im [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahrenciwikicciwikic|Ankreuzverfahren]] bearbeitet: | |
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| * **//trifft zu // ****[X]** | * **//trifft zu // ****[X]** |
| * **//trifft nicht zu // ****[ / ]** | * **//trifft nicht zu // ****[ / ]** |
| * **//es ist keine Aussage möglich// ****[O]** | * **//es ist keine Aussage möglich// ****[O]** |
| Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind. Ein PFLEGESTATUS ohne Ergänzungen ist nicht individuell und vollständig. Obwohl die Aussagen so konkret wie möglich formuliert sind, bleibt in manchen Fällen Raum für Interpretation. Grundsätzlich hat die zuständige Pflegefachkraft, die das Formular ausgefüllt hat, die Deutungshoheit. Im Falle einer Prüfung kann sie erklären, wie sie die einzelnen Aussagen / Kästchen verstanden und ausgefüllt hat. | Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind. Ein PFLEGESTATUS ohne Ergänzungen ist nicht ausreichend individuell und ist als unvollständig zu betrachten. Obwohl die Aussagen so konkret wie möglich formuliert sind, bleibt in manchen Fällen Raum für Interpretation. Grundsätzlich hat die zuständige Pflegefachkraft, die das Formular ausgefüllt hat, die Deutungshoheit. Im Falle einer Prüfung kann sie erklären, wie sie die einzelnen Aussagen / Kästchen verstanden und ausgefüllt hat. |
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| Damit das Formular übersichtlich bleibt, sollten alle Ergänzungen mit Fußnoten versehen werden. Wir empfehlen allen unseren Kund*innen unser **PFLEGE•ZEIT Fallbeispiel**, eine vollständig ausgefüllte Beispieldokumentation. Sie können das Fallbeispiel [[http://www.pflege-zeit.de/bestellen.html|hier]] kostenlos bestellen. Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS SIS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. | Damit das Formular übersichtlich bleibt, sollten alle Ergänzungen mit Fußnoten versehen werden. Wir empfehlen allen unseren Kund*innen unser **PFLEGE•ZEIT Fallbeispiel**, eine vollständig ausgefüllte Beispieldokumentation. Sie können das Fallbeispiel [[http://www.pflege-zeit.de/bestellen.html|hier]] kostenlos bestellen. Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS SIS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
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| * //**Sie / Er kann eigenständig handeln**// (in älteren Versionen: **//Sie / Er kann selbstständig handeln//** ): Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch, dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig, aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel. | * //**Sie / Er kann eigenständig handeln**// (in älteren Versionen: **//Sie / Er kann selbstständig handeln//** ): Wenn eine Person eigenständig handelt, bedeutet das nicht automatisch, dass sie für Andere verständlich handelt. Vor allem bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen können Handlungen zielgerichtet und eigenständig, aber von außen betrachtet irrational sein. Im Zweifelsfall sollte dieses Kästchen handschriftlich ergänzt werden, etwa mit einem konkreten Beispiel. |
| * **//Orientierung zum Ort › kennt den Weg zur Wohnung//** : Der PFLEGESTATUS SIS wird im ambulanten und im stationären Bereich eingesetzt. Im ambulanten Bereich ist die Bedeutung dieses Punktes klar. Im stationären Bereich kann er zwei verschiedene Bedeutungen haben: Entweder geht es darum, ob jemand den Weg zur ehemaligen Wohnung findet (Diese Information kann für "Wanderer" wichtig sein, die oft weglaufen). Oder mit Wohnung ist das Zimmer in der Einrichtung gemeint. Beide Verwendungen sind möglich. Es sollte aber im Einzelfall kurz notiert werden, welche gemeint ist. | * **//Orientierung zum Ort › kennt den Weg zur Wohnung//** : Der PFLEGESTATUS SIS wird im ambulanten und im stationären Bereich eingesetzt. Im ambulanten Bereich ist die Bedeutung dieses Punktes klar. Im stationären Bereich kann er zwei verschiedene Bedeutungen haben: Entweder geht es darum, ob jemand den Weg zur ehemaligen Wohnung findet (diese Information kann bei"Wanderern" wichtig sein, die häufig weglaufen). Oder mit Wohnung ist das Zimmer in der Einrichtung gemeint. Beide Verwendungen sind möglich. Es sollte aber im Einzelfall kurz notiert werden, welche gemeint ist. |
| **Themenfeld 4: Selbstversorgung** | **Themenfeld 4: Selbstversorgung** |
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| * **//Kontinenzprofil › kompensiert//** : Dieser Punkt darf nicht mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<nowiki>oIWIKIooIWIKIo \ </nowiki>]** angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht. | * **//Kontinenzprofil › kompensiert//** : Dieser Punkt darf nicht mit **//trifft eingeschränkt zu // ****[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden. Eine Inkontinenz ist entweder kompensiert oder nicht. |
| **Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen** | **Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen** |
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| Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//** , für eine<nowiki>*</nowiki>n Bewohner<nowiki>*</nowiki>in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht **//trifft eingeschränkt zu //** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. | Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//** , für eine<nowiki>*</nowiki>n Bewohner<nowiki>*</nowiki>in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Hier kann nicht **//trifft eingeschränkt zu //** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden: Ein Gefahrenpotenzial ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn keines besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. |
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| === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === | === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === |
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| Wenn ein Gefahrenpotenzial durch die täglich geplanten Maßnahmen ausgeglichen ist, gilt dies als ein kompensiertes Risiko. Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. | Wenn ein Gefahrenpotenzial durch die täglich geplanten Maßnahmen ausgeglichen ist, gilt dies als ein kompensiertes Risiko. Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. |
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| === Frage 5: Warum ist das Risiko ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand? === | === Frage 5: Warum ist das Risiko ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand? === |
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| Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. | Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. |
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| Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//** , **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<nowiki>*</nowiki>n Bewohner<nowiki>*</nowiki>in mit Dekubitus-Risiko eine [[:stationaer:fachwissen:bradenskalaciwikicciwikic|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden. | Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//** , **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine<nowiki>*</nowiki>n Bewohner<nowiki>*</nowiki>in mit Dekubitus-Risiko eine [[:stationaer:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden. |
| === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === | === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === |
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| Besteht für eine<nowiki>*</nowiki>n Bewohner<nowiki>*</nowiki>in ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch mit ihm*ihr, Angehörigen / Betreuer*in geführt werden. Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Auf dem PFLEGESTATUS wird in dem lila hinterlegten Kästchen am Ende der Zeile auf das Gespräch verwiesen. Dazu wird das Datum eingetragen, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist (nicht das Datum, an dem das Gespräch stattgefunden hat). Auch an dieser Stelle geht PFLEGE⋅ZEIT über die Anforderungen der klassischen SIS für den stationären Bereich hinaus: Dort muss die Beratung nicht dokumentiert werden. Weil die Beratungspflicht der Einrichtung aber natürlich weiterhin besteht, halten wir einen Nachweis für sinnvoll. Vor allem wenn die Wünsche des*der Bewohner*in im Widerspruch zur Fürsorgepflicht der Einrichtung stehen, sollte dies in einem Gespräch angesprochen und auch dokumentiert werden. Nur so ist ein sicheres Risikomanagement möglich. | Besteht für eine<nowiki>*</nowiki>n Bewohner<nowiki>*</nowiki>in ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch mit ihm*ihr, Angehörigen / Betreuer*in geführt werden. Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Auf dem PFLEGESTATUS wird in dem lila hinterlegten Kästchen am Ende der Zeile auf das Gespräch verwiesen. Dazu wird das Datum eingetragen, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist (nicht zwingend das Datum, an dem das Gespräch stattgefunden hat). Auch an dieser Stelle geht PFLEGE⋅ZEIT über die Anforderungen der klassischen SIS für den stationären Bereich hinaus: Dort muss die Beratung nicht dokumentiert werden. Weil die Beratungspflicht der Einrichtung aber natürlich weiterhin besteht, halten wir einen Nachweis für sinnvoll. Vor allem wenn die Wünsche des*der Bewohner*in im Widerspruch zur Fürsorgepflicht der Einrichtung stehen, sollte dies in einem Gespräch angesprochen und auch dokumentiert werden. Nur so ist ein sicheres Risikomanagement möglich. |
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| ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== | ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== |
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| Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der<nowiki>oIWIKIooIWIKIo*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:stationaer:fachwissen:tagesplanciwikicciwikic|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. | Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der<nowiki>*</nowiki>die Bewohner<nowiki>*</nowiki>in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. |
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| ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
