====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus SIS ====== **Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Infor­mationsammlung im System PFLEGE·ZEIT und fragt nach Ressourcen und Defiziten. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden erfasst und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet. Außerdem werden individuelle Wünsche aufgenommen und es wird notiert wodurch der*die Bewohner*in Wohlbefinden erfährt. Dies bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]].** ===== Ausfüllanleitung ===== Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Nachdem das Formular verändert wurde, wird es kopiert und die Kopie wird mit einem Kugelschreiber unterschrieben. Die Kopie ist der aktuelle und verbindliche PFLEGESTATUS SIS und Grundlage der Pflege. Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: - Informationssammlung im Ankreuzverfahren - Risikoerfassung und -bewertung - Bewertung und Evaluation ==== 1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren ==== Auf der ersten Seite werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene in fünf Themenfeldern abgefragt. Die fünf Themenfelder sind: - **//Kognition und Kommunikation// ** - **//Mobilität und Bewegung// ** - **//Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen// ** - //**Selbstversorgung**// - //**Leben in sozialen Beziehungen**//) Zu jedem Themenfeld werden **//Besonderheiten//**, **//Werte//**, **//Abneigungen//**, **//Unverträglichkeiten//** und **//Gewohnheiten//** handschriftlich ergänzt. Außerdem wird notiert, wodurch der*die Bewohner*in //**Wohlbefinden**// erfährt und welche Wünsche er*sie hat. Die vorgegebenen Aussagen werden im [[:universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet und wenn nötig ergänzt. * **//trifft zu // ****[X]** * **//trifft eingeschränkt zu // ****[ \ ]** * **//trifft nicht zu // ****[ / ]** * **//es ist keine Aussage möglich// ****[O]** Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt, zum Beispiel wenn Aussagen sich nicht selbst erklären oder wichtige Aspekte in den Ankreuz­möglichkeiten nicht erfasst sind. Es ist sinnvoll, die Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt. Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS SIS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege ([[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] angelegt. ==== 2. Risikobewertung ==== Auf der **Rückseite** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und entsprechende Prophylaxen geplant. In der Tabelle sind alle pflegerelevanten Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jede*n Bewohner*in bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn ein Risiko besteht, das nicht in der Liste enthalten ist, kann es in der untersten Zeile hinzugefügt werden. Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind. === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//**, für eine*n Bewohner*in zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Das Risiko kann hier nicht mit **//trifft eingeschränkt zu //** **[ \ ]** angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn kein Risiko besteht, braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu**// **[X]** oder //**trifft nicht zu**// **[ / ]** angekreuzt. === Frage 3: Wo im Tagesplan ist die Prophylaxe geplant? === An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt. Daraufhin wird entschieden: === Frage 4: Ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen? === Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. === Frage 5: Warum ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand? === Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//**, **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für eine*n Bewohner*in mit Dekubitus-Risiko eine [[:stationaer:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn die BRADENSKALA ausgefüllt worden ist, sollte das Ergebnis aber an dieser Stelle eingetragen werden. === Frage 6. Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === Besteht für eine*n Bewohner*in ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch geführt werden. Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Auf dem PFLEGESTATUS wird in dem blau hinterlegten Kästchen am Ende der Zeile auf das Gespräch verwiesen. Dazu wird das Datum eingetragen, unter dem das Gespräch im REGIEBOGEN bzw. im PROTOKOLL zu finden ist (nicht das Datum, an dem das Gespräch stattgefunden hat). ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der*die Bewohner*in dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem PFLEGESTATUS wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== Der PFLEGESTATUS SIS bildet die Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und gegebenenfalls im [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]], im [[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]] und im [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]. Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird im PROTOKOLL dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS SIS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:stationaer:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:stationaer:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen. Im [[:stationaer:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] wird die Evaluation des Leitzieles dokumentiert. In der [[:stationaer:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[:universal:fachwissen:integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft. Der PFLEGESTATUS SIS ersetzt den PFLEGESTATUS und die [[stationaer:fachwissen:anamnese|ANAMNESE]]. Der Rest des Systems bleibt unverändert. Wenn Sie den PFLEGESTATUS SIS verwenden, brauchen Sie also die ANAMNESE nicht mehr. Weil viele unserer Kund*innen aber gern weiterhin mit dem alten [[stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] arbeiten möchten, bieten wir das Formular auch in Zukunft an und aktualisieren es auch regelmäßig.