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stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [08.03.2013/ 14:03]
Astrid Lärm |
stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [04.11.2021/ 11:44] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Der Pflegeverlaufsbericht ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ====== |
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| | **Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**// und [[:stationaer:grundwissen:abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. (In der Regel wird dazu die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet.) Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge, sowie die Medikamentengabe einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen, bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**// auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**// wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.** |
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| | Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag. |
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| Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT erfasst die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Bewohners. Er stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten von Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Bewegungsplanung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Hier wird die //**Pflege nach Plan**//mit einem Handzeichen dokumentiert und Abweichungen vom alltäglichen Ablauf festgehalten. | |
| ===== Ausfüllanleitung ===== | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//** ) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen. |
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| | Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann die*der Bewohner*in //**Rechts**// , //**Links**// oder auf dem //**Rücken**// gelagert wurde. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert. |
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| | In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge**// mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln (//**IW**// , //**IT**// ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind. |
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| Jede Seite des PFLEGEVERLAUFSBERICHTS umfasst sieben Tage, ein Bogen wird also 14 Tage lang verwendet. In der //**Kopfzeile**//wird der Name des Bewohners und die Kalenderwoche (//**KW**//) für beide Seiten des Formulars eingetragen. | Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. Außerdem wird hier die Medikamntengabe für den Bewohner per Handzeichen nachgewiesen. |
| ==== 1. Bewegung, WC-Gänge und Inko-Versorgung ==== | |
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| | Unter **//Bericht//** wird ausgeführt, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. |
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| Bewegung und Lagerung werden unter der Zeitleiste (Uhrzeit) vermerkt. Hier wird mit Handzeichen abgezeichnet, ob der Bewohner //**Rechts**//, //**Links**//oder auf dem //**Rücken**//gelagert wurde. Außerdem können über Sonderzeichen (siehe Legende) Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden. | ===== Erfassung von Teildiensten ===== |
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| | Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**// nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //**Bericht**// mit dem Kürzel, das die entsprechnede Schicht bezeichnet (z.B. TF = Teilfrühdienst oder entsprechend definierte Kürzel, die konzeptionell hinterlegt sind) und mit ihrem Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**// oder //**Vom Plan abgewichen**// ab. |
| | ===== Verbindungen zu anderen Formularen ===== |
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| Auch //**Mobilisation**//und //**Transfer**//können in der Tabelle dargestellt werden: Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl. | Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet wird. |
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| | Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] oder einem [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] dokumentiert werden. Diese Entscheidung wird im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert. |
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| //**WC-Gänge**//werden mit Handzeichen dokumentiert, der dazu gehörende Hilfebedarf ist im TAGESPLAN PFLEGE geplant. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//kann mit Kürzeln dargestellt werden, die in der Legende vorgegeben sind. | Abweichungen, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**// ). Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen. |
| ==== 1. Vom Plan abgewichen und Nach Plan gepflegt ==== | |
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| | Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen. |
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| Frühdienst (F), Spätdienst (S) und Nachtdienst (N) zeichnen mit Handzeichen ab, ob „Vom Plan abgewichen“ oder „Nach Plan gepflegt“ wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den Klammern eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde () oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T). \\ | |
| Unter Bericht kann ausgeführt werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den Regiebogen erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation im Pflegeverlaufsbericht und Regiebogen ist nicht notwendig. Jede Schicht (F/S/N) kann außerdem allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen, zur Befindlichkeit und zum sozialen Umfeld eintragen. Sollte der Platz dafür nicht ausreichen, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. Der Verlauf des alltäglichen Befindens kann jedoch nur über regelmäßige Einträge nachvollzogen werden.\\ | |
| Ein Bogen umfasst zwei Wochen. Mehr als drei Formulare sollten sich nicht in der Dokumentationsmappe befinden, da zu viele „alte“ Formulare sie zu unübersichtlich machen.\\ | |
| Zur Erfassung von Teildiensten\\ | |
| Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können „Nach Plan gepflegt“ nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit in der Berichtsspalte mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss „Nach Plan gepflegt“ oder „Vom Plan abgewichen“ ab. \\ | |
| Verbindung zu anderen Formularen:\\ | |
| Wird in einem bestimmten Bereich (z.B. Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem über ein Beobachtungsprotokoll oder einen Durchführungsnachweis für besondere Pflege gelöst werden. Dies wird im Regiebogen begründet und dort regelmäßig ausgewertet.\\ | |
| Unregelmäßigkeiten, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der Monatsübersicht als Pflegemehraufwand dokumentiert. Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die man über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten muss. Dazu gehört zum Beispiel der Stuhlgang oder die Nagelpflege.\\ | |
| Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden über den Regiebogen gesteuert. | |
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