stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht []

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====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ======

**Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**//  und [[:stationaer:grundwissen:abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. (In der Regel wird dazu die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet.) Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge, sowie die Medikamentengabe einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen, bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**//  auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**//  wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.**

Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag.

===== Ausfüllanleitung =====

In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//**  ) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.

Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann die*der Bewohner*in //**Rechts**//  , //**Links**//  oder auf dem //**Rücken**//  gelagert wurde. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert.

In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge**//  mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//  wird mit Kürzeln (//**IW**//  , //**IT**//  ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind.

Frühdienst (**//F//**  ), Spätdienst (//**S**//  ) und Nachtdienst (//**N**//  ) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**//  oder **//Nach Plan gepflegt //**  wurde. Außerdem wird hier die Medikamntengabe für den Bewohner per Handzeichen nachgewiesen.

Unter **//Bericht//**  wird ausgeführt, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.

===== Erfassung von Teildiensten =====

Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**//  nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //**Bericht**//  mit dem Kürzel, das die entsprechnede Schicht bezeichnet (z.B. TF = Teilfrühdienst oder entsprechend definierte Kürzel, die konzeptionell hinterlegt sind) und mit ihrem Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**//  oder //**Vom Plan abgewichen**//  ab.
===== Verbindungen zu anderen Formularen =====

Im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet wird.

Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] oder einem [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] dokumentiert werden. Diese Entscheidung wird im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert.

Abweichungen, die eine Pflegeleistung nach sich ziehen, werden in der [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**//  ). Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.

Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen.
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