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stationaer:fachwissen:protokoll [07.02.2013/ 14:19]
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| ====== Das Protokoll ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Protokoll ====== |
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| | **Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und anschließend beurteilt werden.** |
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| Im Protokoll kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und anschließend beurteilt werden. Es wird in Ausnahmesituationen herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier erfasst und anschließend ausgewertet werden. Das Protokoll wird wie der Regiebogen im Freitext geführt. Genaugenommen enthält es Informationen, die auch im Regiebogen dokumentiert werden könnten. Soll aber ein Aspekt gesondert betrachtet werden, wird dieser aus dem Regiebogen gewissermaßen ausgegliedert, um in einem Protokoll eine besondere Konzentration auf das Thema zu erreichen. Außerdem bleibt der Regiebogen dadurch übersichtlich. Ausfüllanleitung Das Formular muss mit dem Thema überschrieben werden, auf das es sich bezieht und findet besonders in folgenden Bereichen Anwendung: Beratung Die notwendige Beratung von durch den ambulanten Dienst kann im Protokoll dokumentiert werden. Die Gespräche zu den Prophylaxen von Dekubitus, Sturz, Kontraktur und so weiter müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Stichwortartig wird der Beratungsinhalt und das Ergebnis dokumentiert. Damit sind Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar. Sturz Wenn während des Aufenthaltes Stürze passieren oder der davon berichtet, sind diese zu protokollieren. Sofern hierfür kein Sturzprotokoll/UnfallMeldung-Formular verwendet wird, kann dies auch auf dem Protokoll geschehen. In eine Sturzbeschreibung gehören Datum und Uhrzeit, was der tat, als es zum Sturz kam, ob er sich verletzt hat und welche Maßnahmen anschließend ergriffen wurden. Nach einem Sturz ist das Sturzrisiko zu reflektieren und gegebenenfalls im PFLEGESTATUS anzupassen. Wenn sich die tägliche Begleitung dadurch verändert, ist auch der TAGESPLAN zu überarbeiten. Dem muss nach einem Sturz eine Beratung angeboten werden. Gerontopsychiatrische oder psychiatrische Krisen Insbesondere bei akuten Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem PROTOKOLL systematisch Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden. Verbindungen mit #anderen Formularen: An- und Absetzen und der Grund für ein Protokoll werden im Regiebogen vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das Endergebnis werden dort beschrieben. Aus den Ergebnissen des protokolls können sich Durchführungsnachweise für besondere Pflege und Änderungen in Tagesplan und Pflegestatus ergeben. | Es wird in Ausnahmesituationen herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält das PROTOKOLL Informationen, die auch im [[stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] dokumentiert werden könnten. Soll aber ein Aspekt gesondert betrachtet werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN gewissermaßen ausgegliedert. Dadurch kann man das Thema auf einem einzelnen Formular abbilden. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN dadurch übersichtlicher. |
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| | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Es wird mit dem Thema überschrieben, auf das es sich bezieht und besonders in folgenden Bereichen angewendet: |
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| | ==== Mangelernährung und Ablehnung von Nahrung und Getränken ==== |
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| | Bei einer Ablehnung von Nahrung und Getränken ist eine Planung der Ernährung im [[stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder in einem [[stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] oft nicht sofort möglich. Oft muss die Pflege erst eine Weile experimentieren um herauszufinden, welche Nahrungsmittel oder Getränke ein Bewohner zu sich nehmen mag. Im PROTOKOLL kann in so einem Fall über mehrere Tage dokumentiert werden, welche Strategien zum Erfolg führen und welche nicht. Auf dieser Grundlage kann eine Planung im [[stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder über eiinen [[stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]] entwickelt werden. |
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| | ==== Gerontopsychiatrische Krisen ==== |
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| | Bei akuten Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden. |
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| | ==== Palliative Pflege ==== |
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| | Einschätzungen und Leistungen einer ergänzenden palliativen Betreuung können ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. |
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| | ==== Wundbeschreibungen ==== |
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| | Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reicht in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles [[stationaer:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und hilft dabei, eine rechtsichere Wunddokumentation zu erstellen. |
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| | ==== Intertrigo ==== |
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| | Manche pflegebedüftigen Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfiehlt PFLEGE·ZEIT, die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem [[stationaer:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist |
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| | ==== Beratung ==== |
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| | Die notwendige Beratung von Bewohner*in, Angehörigen und/oder Betreuer*in durch die Einrichtung kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Gespräche zu Risiken und Prophylaxen müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar. |
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| | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
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| | An- und Absetzen und der Grund für ein PROTOKOLL werden im [[stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das Endergebnis werden dort beschrieben. |
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| | Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS können sich [[stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE]] und Änderungen in [[stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis|PFLEGESTATUS SIS]] ergeben. |
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