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--- stationaer:fachwissen:protokoll [08.02.2013/ 13:48]
Astrid Lärm
+++ stationaer:fachwissen:protokoll [08.11.2021/ 11:22] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
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-====== Das Protokoll ======
+====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Protokoll ======
+**Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und anschließend beurteilt werden.**
-Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und  anschließend beurteilt werden. Es wird in Ausnahmesituationen  herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung  dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden  muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert  und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält das PROTOKOLL Informationen,  die auch im REGIEBOGEN  dokumentiert werden könnten. Soll aber ein  Aspekt gesondert betrachtet  werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN  gewissermaßen ausgegliedert, um  in einem PROTOKOLL eine besondere  Konzentration auf das Thema zu  erreichen. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN  dadurch übersichtlich.
+Es wird zum Einen in Ausnahmesituationen herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert und anschließend ausgewertet werden. Genaugenommen enthält das PROTOKOLL Informationen, die auch im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] dokumentiert werden könnten. Soll aber ein Aspekt gesondert betrachtet werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN gewissermaßen ausgegliedert. Dadurch kann man das Thema auf einem einzelnen Formular abbilden. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN dadurch übersichtlicher.
+Des Weiteren kann das PROTOKOLL zur Dokumentation von Beratungsgesprächen und auch für die Dokumentation der Betreuung (insbesondere im der Eingewöhnungsphase) eingesetzt werden.
 ===== Ausfüllanleitung =====
+Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Im Kopf des Formulars wird definiert für welchen Zweck das jeweilige Blatt eingesetzt werden soll. Es kann angekreuzt werden ob Beobachtungen dokumentiert werden sollen oder ob es ein Beratungsprozokoll sein soll oder die Betreuung hier dokumentiert. Wird das Kästchen für "Weitere" angekreuzt muss hanschriftlich eingetragen werden, wofür das PROTOKOLL genutzt werden soll. Das können insbesondere beispielsweise die folgenden folgenden Bereich sein:
-Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Es wird mit dem Thema  überschrieben werden, auf das es sich bezieht und findet besonders in  folgenden Bereichen Anwendung:
 ==== Mangelernährung und Ablehnung von Nahrung und Getränken ====
+Bei einer Ablehnung von Nahrung und Getränken ist eine Planung der Ernährung im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder in einem [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] oft nicht sofort möglich. Oft muss die Pflege erst eine Weile experimentieren um herauszufinden, welche Nahrungsmittel oder Getränke ein Bewohner zu sich nehmen mag. Im PROTOKOLL kann in so einem Fall über mehrere Tage dokumentiert werden, welche Strategien zum Erfolg führen und welche nicht. Auf dieser Grundlage kann eine Planung im [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] oder über einen [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]] entwickelt werden.
-Bei einer Ablehnung von Nahrung und Getränken ist eine Planung der Ernährung im TAGESPLAN oder in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE oft nicht sofort möglich. Oft muss die Pflege erst eine Weile experimentieren um herauszufinden, welche Nahrungsmittel oder Getränke ein Bewohner zu sich nehmen mag. Im BEOBACHTUNGSPROTOKOLL kann in so einem Fall über mehrere Tage dokumentiert werden, welche Strategien zum Erfolg führen und welche nicht. Auf dieser Grundlage kann eine  Planung im TAGESPLAN oder über eiinen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS entwickelt werden.
 ==== Gerontopsychiatrische Krisen ====
+Bei akuten Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden.
-Insbesondere bei akuten  Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem  PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die  Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden.
+==== Palliative Pflege ====
+Einschätzungen und Leistungen einer ergänzenden palliativen Betreuung können ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden.
 ==== Wundbeschreibungen ====
+Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reicht in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles [[:stationaer:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und hilft dabei, eine rechtssichere Wunddokumentation zu erstellen.
-Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reich in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles WUND-/SCHMERZPROTOKOLL an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und Schmerzen und hilft dabei, eine rechtsichere Wunddokumentation zu erstellen.
 ==== Intertrigo ====
+Manche pflegebedüftigen Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfiehlt PFLEGE·ZEIT, die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem [[:stationaer:fachwissen:wundprotokoll|WUNDPROTOKOLL]] zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist
-Manche pflegebedüftigen Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfieht PFLEGE·ZEIT die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem WUND-/SCHMERZPROTOKOLL zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist
-==== Sturz ====
-Wenn ein Bewohner stürzt, ist dieser Sturz zu protokollieren. Sofern hierfür nicht das Formular STURZPROTOKOLL/UNFALLMELDUNG verwendet wird dazu ein PROTOKOLL angelegt. In eine Sturzbeschreibung gehören Datum und   Uhrzeit, was der  Bewohner tat, als es zum Sturz kam, ob er sich verletzt hat   und welche Maßnahmen anschließend ergriffen wurden. Nach einem Sturz ist   das Sturzrisiko zu reflektieren und gegebenenfalls im PFLEGESTATUS   anzupassen. Wenn sich die tägliche Begleitung dadurch verändert, ist   auch der TAGESPLAN zu überarbeiten.
 ==== Beratung ====
+Die notwendige Beratung von Bewohner*in, Angehörigen und/oder Betreuer*in durch die Einrichtung kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Gespräche zu Risiken und Prophylaxen müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar.
-Die notwendige Beratung des Bewohners,  seiner Angehörigen und/oder seines Betreuers durch die Einrichtung kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Gespräche zu Risiken und Prophylaxen müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der  Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind  Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar.
+===== Verbindungen mit anderen Formularen =====
-===== Verbindungen  mit anderen Formularen =====
-An- und Absetzen und der Grund für ein  Protokoll werden im REGIEBOGEN vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das  Endergebnis werden dort beschrieben.
+An- und Absetzen und der Grund für ein PROTOKOLL werden im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das Endergebnis werden dort beschrieben.
+Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS können sich [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE]] und Änderungen in [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus_sis|PFLEGESTATUS SIS]] ergeben.
-Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS  können sich DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE und Änderungen  in TAGESPLAN und PFLEGESTATUS ergeben.

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