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Der Pflegestatus
Im Pflegestatus werden Defizite, Schwierigkeiten und herausfordernde Verhaltensweisen eingeschätzt. Die daraus entstehenden Gefahrenpotenziale werden erfasst und bewertet. Geplante Prophylaxen zur Kompensation werden auf ihre Wirksamkeit überprüft.
Abschließend wird ein Lebensbereich ausgewählt, der bei der Pflege des Bewohners im Vordergrund steht. Für diesen Lebensbereich werden überprüfbare Pflegeziele formuliert. Es besteht die Möglichkeit, in einem weiteren Lebensbereich eine Zielergänzung zu formulieren.
Der Pflegestatus bildet eine Grundlage für die tägliche Pflege und steht deshalb in enger Verbindung zum Tagesplan (siehe Seite 38). Die im Pflegestatus erfassten Gefahrenpotenziale und Pflegeziele müssen sich im Tagesplan wiederfinden. Umgekehrt fließen die Erfahrungen aus dem Pflegealltag zur Beurteilung der Wirkung in die Bewertung der Gefahrenpotenziale ein.
Pflegestatus und Tagesplan werden mit dem Pflege•Zeit Planungsstift ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Hierbei wird nicht wie bei Bleistiften das Papier erodiert und das Formular kann prinzipiell beliebig oft überarbeitet werden.
Dieser Stift darf nur für Pflegestatus und Tagesplan verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit.
Ausfüllanleitung:
Der Pflegestatus erfolgt in drei Schritten:
Erfassung im Ankreuzverfahren und schriftliche Ergänzung
Risikobewertung
Ableitung des Leitzieles und Zielergänzung

In der Kopfzeile wird der Name des Bewohners und der Name der Bezugspflegekräfte eingetragen. Dies muss in jedem Fall geschehen, damit der Pflegestatus sicher einem Bewohner zugeordnet werden kann und die pflegerische Zuständigkeit klar geregelt ist.

Bei Veränderungen wird er sofort, und routinemäßig alle vier bis acht Wochen überprüft. Danach wird das Datum der Aktualisierung in der Kopfzeile unter gültig ab eingetragen. Dieses Datum bleibt in der Leiste stehen. So entsteht ein lückenloser Nachweis der Überprüfungen für ein Jahr. Die Jahreszahl muss nur einmal eingetragen werden und wird erst beim Jahreswechsel aktualisiert.

Nach jeder Aktualisierung wird der Pflegestatus kopiert. Diese Kopie wird von der verantwortlichen Pflegefachkraft mit Datum und Handzeichen versehen. Damit ist die Kopie dokumentenecht und bildet als gültiger Pflegestatus die Grundlage der Pflege. Das lila Formular wird nicht unterschrieben.
1. Schritt

Standardplanung im Ankreuzverfahren und schriftliche Ergänzung – Seite 1
Das Ankreuzverfahren ist das gleiche wie in der Anamnese und in der Legende beschrieben: Aussage trifft zu (X), trifft eingeschränkt zu ( \ ), trifft nicht zu ( / ), keine Aussage möglich (o).
Der Pflegestatus muss vollständig ausgefüllt sein, das heißt, alle vorgegebenen Phänomene müssen bearbeitet sein.
Wird ein Phänomen mit „trifft eingeschränkt zu ( \ )“ angekreuzt, muss die Einschränkung kurz handschriftlich erklärt werden, damit die Aussage eindeutig ist.
In der Regel sind in jedem Lebensbereich mehrere Hinweise notwendig. Damit das Formular trotzdem übersichtlich bleibt, sind Fußnoten hilfreich: Wenn man das entsprechende Kästchen und den Hinweis mit der gleichen Zahl markiert, sind die Hinweise schnell zuzuordnen.
Auch Probleme, Defizite oder deren Kompensationen, die in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind, können handschriftlich ergänzt werden.
Muss in einem der Lebensbereiche ein Durchführungsnachweis (D) angelegt werden, wird dies unter Ergänzungen kurz beschrieben und angekreuzt. Diese Notwendigkeit ergibt sich aus der Tatsache, dass entweder eine Behandlungspflege nachgewiesen werden muss oder für die Umsetzung der geplanten Maßnahme eine Einzelleistungserfassung erforderlich erscheint. Die Entscheidung darüber trifft die zuständige Pflegefachkraft.

In der Kopfzeile der zweiten Seite werden weitere risikorelevante Informationen in die Planung einbezogen. Diagnosen oder Medikationen, die Einfluss auf ein Gefahrenpotenzial haben, werden ebenso berücksichtigt wie sonstige risikorelevante Informationen, individuelle Verhaltensweisen, die eine Prophylaxe erschweren oder unmöglich machen.

Beispiel: Bewohner mit chronischen Schmerzen erhalten eine Schmerztherapie. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Obstipation und einer Pneumonie, weil diese Medikamente in der Regel dämpfend auf den Tonus der Muskulatur wirken.
2. Schritt
Risikobewertung
Auf der zweiten Seite werden Risiken individuell überprüft und entsprechende Prophylaxen erfasst . Dazu sind auf dem Formular pflegerelevante Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Bewohner bewertet werden, um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden.
Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet: Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration, für einen Bewohner zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Ist das Problem bereits aufgetreten, hat der Bewohner also schon einmal aspiriert, wird auch das folgende Kästchen angekreuzt. Im Rahmen der Risikoerfassung kann nicht mit „trifft eingeschränkt zu“ bewertet werden. Es wird festgestellt, ob ein Risiko vorhanden ist oder nicht. Die Höhe des Risikos ergibt sich aus der Möglichkeit, das betreffende Risiko zu kompensieren.
Besteht ein Gefahrenpotenzial, wird im nächsten Schritt die Form Prophylaxe aus dem Tagesplan erfasst. Wenn die Prophylaxe nicht selbstständig erfolgt, wird in das Kästchen neben der entsprechenden Prophylaxe der Hilfebedarf eingetragen. Muss die Prophylaxe über eine Durchführungskontrolle (D) geplant werden, zum Beispiel mit einem Durchführungsnachweis für besondere Pflege oder mit einem Tabellenblatt, wird das entsprechende Kästchen angekreuzt.

Der Pflegestatus wird bei allen pflegerelevanten Veränderungen und routinemäßig alle vier bis acht Wochen überprüft. Dabei wird bewertet, ob das Risiko durch die durchgeführten Pflegemaßnahmen ausgeglichen werden konnte S oder ob das Risiko durch Maßnahmen nicht ausgeglichen werden kann R.
Hier wird also die Wirkung der Pflege beurteilt. Diese Beurteilung erfolgt auf der Grundlage der im Tagesplan festgelegten Maßnahmen mit folgenden Fragestellungen: Können die geplanten Maßnahmen durchgeführt werden/werden sie akzeptiert? Sind die Maßnahmen zur Prophylaxe wirksam?
Entsprechend dem Ergebnis der Evaluation werden die Pfeil-Kästchen angekreuzt.

Bewertung des Restrisikos
Im Freitext wird anschließend das Restrisiko bewertet. Wo Indexwerte (z.B. BMI, Braden) sinnvoll sind, werden diese einbezogen.
Der Kommentar zum Restrisiko sollte zwei Fragen beantworten:
Welche Maßnahmen wurden getroffen?
Dazu werden Stichworte zur Prophylaxe notiert, alles weitere steht im Tagesplan. Es ist daher nicht notwendig, sie in diesem Kommentar ausführlich zu beschreiben.

Wie ist der Zustand zum Zeitpunkt der Überprüfung ?
Dieser wird kurz beschrieben um zu zeigen, in wie weit das Risiko kompensiert werden konnte oder nicht.
Kann ein Gefahrenpotenzial nicht kompensiert werden, muss auf jeden Fall das verbleibende Restrisiko mit den Angehörigen oder dem gesetzlichen Betreuer abgesprochen werden. Das Datum des Gesprächs wird am Ende der Kommentar-Zeile vermerkt.
3. Schritt
Festlegung und Begründung des Leitzieles und der Zielergänzung
Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation und der Wünsche des Bewohners das Leitziel als derjenige Lebensbereich festgelegt, der besondere Priorität hat.
Dies kann ein besonders problematischer Lebensbereich sein, in dem mehrere Risiken nicht kompensiert werden können und der deshalb in der Pflege des Bewohners besonders beachtet werden muss. Das Leitziel kann aber auch schlicht in dem Lebensbereich liegen, der dem Bewohner selbst besonders wichtig ist. Ist durch Äußerungen oder Verhalten des Bewohners keine Entscheidung über das Leitziel möglich, kann die Arbeit mit der Biografie weiterhelfen: Vielleicht war ein bestimmtes Thema im Leben dieses Bewohners schon immer besonders wichtig. Dies kann zum Beispiel der tägliche Spaziergang sein, der regelmäßige Kontakt und das Gespräch mit Freunden oder der Genuss beim Essen und Trinken. Die Frage, was dem Bewohner wichtig ist, sollte mit Angehörigen oder Betreuern besprochen und im Zweifelsfall im Team diskutiert werden.
Ist ein Leitziel in einem Lebensbereich bestimmt, wird der Lebensbereich unten auf Seite 2 angekreuzt.
In der darauf folgenden Begründung wird kurz handschriftlich notiert, warum dieser Lebensbereich gewählt wurde. Es werden ein oder mehrere überprüfbare Pflegeziele bestimmt. Diese Ziele werden im Langzeitverlauf evaluiert und sollten überprüfbar formuliert sein.
In der Begründung wird deutlich, warum der Lebensbereich gewählt wurde und worin das individuelle Ziel besteht.
Das Leitziel hat Einfluss auf die gesamte Pflege und soll sich deshalb auch in der gesamten Dokumentation wiederfinden. Besonders im Tagesplan muss deutlich werden, dass die Pflege des Bewohners systematisch auf das Leitziel ausgerichtet ist.
In der Zielergänzung kann auf die gleiche Art ein weiterer wichtiger Lebensbereich ausgewählt und begründet werden.
Verbindungen mit anderen Formularen:
Das Leitziel und die Zielergänzung bilden die Basis für die Planung der täglichen Arbeit im Tagesplan und gegebenenfalls im Durchführungsnachweis für besondere Pflege, im Tabellenblatt und im Beobachtungsprotokoll.
Das Protokoll des Angehörigengesprächs wird stichwortartig im Regiebogen dokumentiert. Wird der Pflegestatus überprüft, wird das ebenfalls im Regiebogen notiert.
Im Langzeitverlauf wird die Evaluation des Leitzieles dokumentiert.
In der Prophylaxenmatrix werden die geplanten integrierten Prophylaxen überprüft.
Beispiele für Restrisiko
Unterernährung
hat zwischen April und Juni ca. 3 kg abgenommen, s. Protokoll Pflegekonferenz vom …, Ziel: würdige Sterbebegleitung (im TAGESPLAN steht:„Essen mehrmals täglich anbieten (mit dem Löffel die Lippen berühren, akzeptieren, wenn sie den Mund nicht öffnet)“
Exsikkose
trinkt gereichte Mengen aus, ca. 1500 ml tgl.
trinkt ca. 600 ml tgl., s. Gesprächsprotokoll mit Angehörigen vom …
Aspiration
schätzt Gefahr selbst ein und holt Hilfe
verschluckt sich bei jeder Mahlzeit trotz angepasster Kost, auf eigenen Wunsch keine PEG, Ziel ist Schadensbegrenzung (die Maßnahmen sind im Tagesplan vermerkt)
Obstipation
Laxantiengabe, führt 2× wö. ab
Hospitalismus
nimmt passiv am Geschehen in der Wohngruppe teil, wirkt zufrieden
ist bettlägerig, stereotype Kopfbewegungen, stöhnt
Dekubitus
Lagerung, Haut intakt
lehnt Lagerung ab, ausreichend Eigenbewegung
Lagerung, Hautpflege, Braden 18, wiederholt Hautdefekte (Ca. alle 6 Wochen)
Intertrigo
Leinenläppchen bei Wärme, trägt keinen BH
Panthenol, empfindliche Haut, tiefe Hautfalten, tritt 1-2× jährlich auf
Zystitis
trinkt ca. 1500 ml selbstständig
suprapubischer Katheter, tritt ca. 1× jährlich auf
Soor
abgeheilt am …, akzeptiert Mundpflege
lässt nur ca. 1× wö. Mundpflege zu
Parotitis
nimmt Kauimpulse an
akzeptiert nur passierte Kost
Sturz
fordert bei Transfer Hilfe an, nicht gestürzt
steht von alleine auf, ist am … gestürzt
Kontraktur
Mobilisation, Eigenbewegungen, Stehimpuls vorhanden
streckt Arm passiv bei der Grundpflege, hebt re. Fuß so weit wie möglich an
Bewegungsübungen (passiv), akzeptiert Durchbewegen der Gelenke
Pneumonie
Mobilisation, kann abhusten
angepasste Kost, kann nicht abhusten
Thrombose
Mobilisation, lässt Maßnahmen zu
durch Immobilität und Abwehrverhalten keine ausreichende Bewegung möglich
Dem Tagesplan sind die konkreten handlungsleitenden Maßnahmen zu entnehmen
Beispiele für Leitziele:
(s.o.)
Psychosoziale Integration:
Es bedeutet für den Bewohnern ein hohes Maß an Lebensqualität, wenn er trotz der kognitiven Einbußen in die Wohngruppe integriert ist. Er fühlt sich sicher und geborgen, nimmt länger an den Aktivitäten teil (über 50%) und fragt nicht mehrmals stündlich, ob er „nach Hause“ kommt.
Bew. zieht sich mehrmals tgl. zurück, hat alleine gelebt. Da eine depressive Neigung zu vermuten ist, wird der Bew. an alle Aktivitäten erinnert und eingeladen. Im Zimmer wird eine Beschäftigung angeleitet. Lächelt häufiger zurück (Zeichen für Zunahme des Wohlbefindens).
Bew. liebt Geselligkeit, hatte eine große Familie, ist sehr fürsorglich und sollte weitere Aufgaben in der Wohngruppe übernehmen. Förderung des Wohlbefindens (z.B. singt beim Abwasch, spricht von sich aus mit Frau …).
Bewegung:
Bew. benötigt Bewegung zur Krisenbewältigung und als Ventil für die innere Unruhe (wirkt häufig unter Druck). Wegen der Sturzgefährdung hat die allgemeine Kräftigung unter Beaufsichtigung Priorität (tÜ bei Gehen zum WC/Tagesraum).
Mobilität steht im Vordergrund, um Freiraum für selbstständiges Handeln zu ermöglichen .
Bew. war früher sehr sportlich, hat immer noch das Bedürfnis sich zu bewegen. Dies soll validiert werden, um die Mobilität zu fördern. (Hilfebedarf bei Transfer: tÜ) Nutzt Rollator und Handlauf.
Essen • Trinken:
Selbstbestimmung trotz Verkennung essbarer Lebensmittel, Besteck kann nicht mehr als Werkzeug benutzt werden. Handlungsmuster sollen durch initiale Impulse eingeleitet werden.
Hat Schluckstörungen und nimmt durch unzureichende Kalorienaufnahme seit … kontinuierlich ab. Die Schluckstörung soll durch logopädische Maßnahmen therapiert werden.
Da Bew. vermutlich Bewegung als Ventil für inneren Leidensdruck braucht, wird Essen beim „Wandern“ gereicht. Der Gewichtsverlust soll gestoppt werden (BMI stabil 20).
Pflegen • Ausscheiden:
Bew. wählt möglicherweise als Folge fehlender Orientierung ungewöhnliche Orte zur Ausscheidung. Ein Toilettentraining soll die mehrmals täglich auftretenden Konflikte mit anderen Bew. reduzieren.
Bew. kann sich selbst nicht mehr folgerichtig pflegen und reagiert darauf mit depressiven Verstimmungen. Ziel ist das Einleiten des Handlungsmusters beim Ankleiden Oberkörper (tÜ).
Da Bew. starke Abwehr entwickelt, nur bei Zustimmung Körperpflege (ca. alle 3 Tage) möglich. Die Aufmerksamkeit soll durch unterschiedliche Maßnahmen von der Scham abgelenkt werden. (Ziel: Teilwäsche alle 2 Tage möglich).

Beispiele für Zielergänzungen:
Essen • Trinken:
Körpergewicht (BMI) nicht unter 20, oder über 30
Kann bestimmen was er essen will
Zufriedenheit in der Essenssituation
Bew. bleibt am Tisch sitzen
Sucht sich die Räumlichkeiten für die Nahrungsaufnahme selbst aus und nimmt dadurch ausreichend Nahrung zu sich
Bew. hält sein Gewicht
Psychosoziale Integration:
Rituale werden eingehalten
Ist immer nach seinen Vorstellungen ordentlich angezogen
Bestimmt seinen Tagesablauf selbst
Kann sich selbst Rückzugsmöglichkeiten verschaffen
Bewegung:
Geht selbständig in den Garten
Pflegen • Ausscheiden:
Kann ungestört ausscheiden, benutzt Eimer am Bett