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stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [06.05.2014/ 09:05]
Astrid Lärm |
stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [13.04.2015/ 12:13]
Astrid Lärm |
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| **Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die durchgeführte Pflege dokumentiert. ** | **Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die durchgeführte Pflege dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[stationaer:grundwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] eingesetzt. Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird nur verwendet, wenn zum Beispiel Lagerung und Inkoversorgung einzeln nachgewiesen werden müssen.** |
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| In jedem Tagesabschnitt wird in der Tabelle links Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher **//Uhrzeit//**die%%*%%der Bewohner%%*%%in //**Rechts**//, //**Links **//oder auf dem //**Rücken **//gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen //**Mikrobewegung**//(→) dokumentiert werden werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert. | In jedem Tagesabschnitt wird in der Tabelle links Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher **//Uhrzeit//** die%%*%%der Bewohner%%*%%in //**Rechts**//, //**Links **//oder auf dem //**Rücken **// gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen //**Mikrobewegung**// (→) dokumentiert werden werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert. |
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| In der Zeile darunter können //**Mobilisationen **//(//**M**//) und //**Transfers **//(//**T**//) eingetragen werden. Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl. | In der Zeile darunter können //**Mobilisationen **// (//**M**//) und //**Transfers **// (//**T**//) eingetragen werden. Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl. |
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| In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge **//mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//wird mit Kürzeln (//**U**//, //**S**//, //**IWS**//, //**IT**//, //**Stb**//) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind. | In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge **// mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln (//**U**//, //**S**//, //**IWS**//, //**IT**//, //**Stb**//) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind. |
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| Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen **//oder **//Nach Plan gepflegt //**wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den **Klammern ** eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (//**X**//), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom [[:stationaer:grundwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] abgewichen wurde (//**TP**//). | Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen **// oder **//Nach Plan gepflegt //**wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den **Klammern ** eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (//**X**//), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom [[:stationaer:grundwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] abgewichen wurde (//**TP**//). |
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| Unter //**Bericht**//wird dokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. | Unter //**Bericht**// wird dokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. |
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| Unter //**Bericht **//werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht, aber regelmäßig (zum Beispiel einmal täglich) ein Eintrag erfolgen. | Unter //**Bericht **// werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht, aber regelmäßig (zum Beispiel einmal täglich) ein Eintrag erfolgen. |
| ===== Erfassung von Teildiensten ===== | ===== Erfassung von Teildiensten ===== |
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| Teildienst, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können **//Nach Plan gepflegt//**nicht abzeichnen. Sie dokumentieren stattdessen unter Bericht mit einem Handzeichen, ob sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss **//Nach Plan gepflegt //**oder **//Vom Plan abgewichen //**ab. | Teildienst, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können **//Nach Plan gepflegt//** nicht abzeichnen. Sie dokumentieren stattdessen unter Bericht mit einem Handzeichen, ob sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss **//Nach Plan gepflegt //** oder **//Vom Plan abgewichen //** ab. |
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