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Pflegeverlaufsbericht

Im Pflegeverlaufsbericht wird die durchgeführte Pflege dokumentiert.

In der linken Tabelle wird Bewegung und Lagerung unter der Zeitleiste (Uhrzeit) mit Handzeichen abgezeichnet, ob der Bewohner Rechts, Links oder auf dem Rücken gelagert wurde. Außerdem können über Sonderzeichen (siehe Legende) Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden.

Auch Mobilisationund Transfer werden in der Tabelle dargestellt : Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.WC-Gänge werden mit Handzeichen dokumentiert. Die Inkontinenz-Versorgungwird mit Kürzeln, die in der Legende vorgegeben sind, nachgewiesen.

Frühdienst (F), Spätdienst (S) und Nachtdienst (N) zeichnen mit Handzeichen ab, ob Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den Klammern eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde () oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T).

Unter Bericht wird ndokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den REGIEBOGEN erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. Jede Schicht (F/S/N) soll außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen, und zum sozialen Umfeld eintragen. Sollte der Platz dafür nicht ausreichen, kann in den zwei Zeilen unter dem Tages­abschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. Der Verlauf des alltäglichen Befindens kann jedoch nur über regelmäßige Einträge nachvollzogen werden.

Im PFLEGEVERLAUFSBERICHTt werden die die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Bewohners dokumentiertEr stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten von Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Bewegungsplanung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Abweichungen von der geplanten Pflege werden hier dokumentiert (s.Ausfüllanleitung).