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stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht

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stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [27.03.2013/ 15:39]
Astrid Lärm
stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [30.03.2021/ 12:01] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
Zeile 1: Zeile 1:
-====== Der Pflegeverlaufsbericht ======+====== Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ======
  
 +**Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die durchgeführte Pflege dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[:stationaer:grundwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] eingesetzt. Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird nur verwendet, wenn zum Beispiel Lagerung und Inkoversorgung einzeln nachgewiesen werden müssen.**
  
-Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die durchgeführte Pflege dokumentiert.+Das Blatt reicht für 14 Tage. Auf jeder Seite gibt es 7 Abschnitte für je einen Tag. Zum Ausfüllen sind in der Legende Kürzel vorgegeben.
  
 +===== Ausfüllanleitung =====
  
-In der linken Tabelle wird Bewegung und Lagerung unter der Zeitleiste (**//Uhrzeit//**) mit Handzeichen abgezeichnet. Es wird deutlich, ob der Bewohner //**Rechts**//, //**Links **// oder auf dem //**Rücken **// gelagert wurde. Außerdem kann über Sonderzeichen (siehe LegendeMikrobewegung eingetragen werden.+In jedem Tagesabschnitt wird in der Tabelle links Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher **//Uhrzeit//**  die<nowiki>*</nowiki>der Bewohner<nowiki>*</nowiki>in //**Rechts**// , //**Links **// oder auf dem //**Rücken **//  gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen //**Mikrobewegung**//  (dokumentiert werden werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert.
  
 +In der Zeile darunter können //**Mobilisationen **//  (//**M**// ) und //**Transfers **//  (//**T**// ) eingetragen werden. Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.
  
-Auch //**Mobilisation **// und //**Transfer **// werden in der Tabelle dargestellt. //**WC-Gänge **// werden mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln, die in der Legende vorgegeben sind, nachgewiesen.+In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge **//  mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**//  wird mit Kürzeln (//**IW, IT**// ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind.
  
 +Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen **//  oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde.
  
-Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen mit Handzeichen abob //**Vom Plan ** ////**abgewichen **// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. Wurde vom Plan abgewichenkann in den **Klammern ** eingetragen werdenob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X)die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T).+Unter //**Bericht**//  wird dokumentiertwarum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetretendie einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordertdann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.  Hier können auch die Medikamentengaben abgezeichnet werdenwenn dies nicht über einen DURCHFÜHRUNSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE erfolgt (z.B. "Medis:Hdz").
  
-Unter //**Bericht**// wird dokumentiertwarum vom Plan abgewichen wurdeIst eine Situation eingetretendie einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordertdann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden+Unter //**Bericht **//  werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeitzum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragenReicht der Platz dafür nicht auskann in den zwei Zeilen unter dem Tages­abschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. 
 +===== Erfassung von Teildiensten ===== 
 + 
 +Teildienstedie nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können **//Nach Plan gepflegt//**  nicht abzeichnenSie dokumentieren stattdessen unter **//Bericht//**  mit einem Handzeichen, ob sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten oder dokumentieren die Abweichung. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss **//Nach Plan gepflegt //**  oder **//Vom Plan abgewichen //**  ab.
  
-Unter //**Bericht**// sollte außerdem jede Schicht allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen, und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tages­abschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht aber regelmäßig (zum Beispiel einmal täglich) ein Eintrag erfolgen. 
  
stationaer/grundwissen/pflegeverlaufsbericht.1364398789.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)