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stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [07.04.2013/ 11:09]
Astrid Lärm |
stationaer:grundwissen:pflegeverlaufsbericht [30.03.2021/ 12:01] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Der Pflegeverlaufsbericht ====== | ====== Grundwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht ====== |
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| **Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die durchgeführte Pflege dokumentiert. | **Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die durchgeführte Pflege dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[:stationaer:grundwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] eingesetzt. Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird nur verwendet, wenn zum Beispiel Lagerung und Inkoversorgung einzeln nachgewiesen werden müssen.** |
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| Das Blatt reicht für 14 Tage. Auf jeder Seite gibt es 7 Abschnitte für je einen Tag. | Das Blatt reicht für 14 Tage. Auf jeder Seite gibt es 7 Abschnitte für je einen Tag. Zum Ausfüllen sind in der Legende Kürzel vorgegeben. |
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| Links in jedem Tagesabschnitt, in der **Tabelle** wird Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher **//Uhrzeit//** der Bewohner //**Rechts**//, //**Links **// oder auf dem //**Rücken **// gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen (siehe Legende: →) Mikrobewegung eingetragen werden. | ===== Ausfüllanleitung ===== |
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| | In jedem Tagesabschnitt wird in der Tabelle links Bewegung und Lagerung mit Handzeichen abgezeichnet. So wird deutlich, zu welcher **//Uhrzeit//** die<nowiki>*</nowiki>der Bewohner<nowiki>*</nowiki>in //**Rechts**// , //**Links **// oder auf dem //**Rücken **// gelagert wurde. Außerdem kann über ein Sonderzeichen //**Mikrobewegung**// (→) dokumentiert werden werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert. |
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| Durchgeführte //**Mobilisationen **// und //**Transfers **// werden darunter mit einem Handzeichen festgehalten. //**WC-Gänge **// werden mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit den Kürzeln (U, S, IWS, IT, Stb), die in der Legende erklärt sind, nachgewiesen. | In der Zeile darunter können //**Mobilisationen **// (//**M**// ) und //**Transfers **// (//**T**// ) eingetragen werden. Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl. |
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| | In der Zeile darunter werden //**WC-Gänge **// mit Handzeichen dokumentiert. Die //**Inkontinenz-Versorgung**// wird mit Kürzeln (//**IW, IT**// ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind. |
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| Frühdienst (**//F//**), Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan'abgewichen **// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den **Klammern ** eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom [[stationaer:grundwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] abgewichen wurde (TP). | Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen **// oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. |
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| | Unter //**Bericht**// wird dokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. Hier können auch die Medikamentengaben abgezeichnet werden, wenn dies nicht über einen DURCHFÜHRUNSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE erfolgt (z.B. "Medis:Hdz"). |
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| Unter //**Bericht**// wird dokumentiert, warum vom Plan abgewichen wurde. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag in den [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] erfordert, dann genügt der Hinweis „siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. | Unter //**Bericht **// werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht ein Eintrag erfolgen. |
| | ===== Erfassung von Teildiensten ===== |
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| | Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können **//Nach Plan gepflegt//** nicht abzeichnen. Sie dokumentieren stattdessen unter **//Bericht//** mit einem Handzeichen, ob sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten oder dokumentieren die Abweichung. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss **//Nach Plan gepflegt //** oder **//Vom Plan abgewichen //** ab. |
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| Unter //**Bericht **//werden außerdem allgemeine Informationen zur Befindlichkeit, zum Tagesgeschehen und zum sozialen Umfeld eintragen. Reicht der Platz dafür nicht aus, kann in den zwei Zeilen unter dem Tagesabschnitt weitergeschrieben werden. Es muss nicht zwingend in jeder Schicht, aber regelmäßig (zum Beispiel einmal täglich) ein Eintrag erfolgen. | |
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