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Plausibilitätsprüfung der PflegeZeit Pflegedokumentation

In der Plausibilitätsprüfung wird die gesamte Dokumentation auf Stimmigkeit der einzelnen Formulare untereinander geprüft. Ziel ist es Widersprüche und Lücken in der Dokumentation zu erkennen. In der Regel ist diese umfängliche Plausibilitätsprüfung ein Teil der Pflegevisite. Sie kann aber auch separat durchgeführt werden. Das Ergebnis der Plausibilitätsprüfung wird auf den Pflege Zeit Pflegevisitenformularen oder im Regiebogen festgehalten.

Die Plausibilitätsprüfung verläuft in mehreren Schritten:

1. Prüfung der Formalien in der Dokumentation:

Vollständigkeit: Ist jedes Formular korrekt und vollständig ausgefüllt?

Fachlich korrekt: Sind die einzelnen Angaben fachlich korrekt? (Beispiel: Risiken im Pflegestatus, Eintragungen im Regiebogen. Angaben im Pflegeverlaufsbericht)

Stimmigkeit: Sind die Angaben innerhalb eines Formulars miteinander vereinbar? Dies gilt besonders für die Anamnese (nur stationär), den Pflegestatus und den Tagesplan

2. Stimmigkeit der Formulare mit dem Bewohner/Gast/Klient

Plausibilitätsprüfung zum Bewohner: Stimmen die Angaben in den Formularen mit dem Beobachtungen beim Bewohner/Gast/Klient überein?

3. Stimmigkeit (Plausibilitätsprüfung der Formulare):

Stimmen die Angaben in den einzelnen Formularen in ihrer Kreuzbeziehung überein?

Im Weiteren geht es um den letztgenannten Punkt, die Plausibilitätsprüfung der Formulare untereinander.

Hierbei ist zu klären, welche Inhalte der Formulare in welcher Wechselwirkung zueinander stehen und wie die geeignete Vorgehensweise ist, um die Plausibilität zu prüfen.

4. Plausibilitätsprüfung zwischen den Formularen

Die Prüfung der Formulare findet in einer „vor- und rückwärtigen Betrachtung“ statt. Dies gelingt am einfachsten, wenn die entsprechenden Formulare nebeneinander gelegt werden

Folgende Formulare sollten nebeneinander gelegt und geprüft werden:

Stationär:

Anamnese – Pflegestatus – Tagesplan

Pflegeverlaufsbericht – Regiebogen – Monatsübersicht

Prophylaxenmatrix – Tagesplan – Pflegestatus

Langzeitverlauf – Regiebogen – Pflegeverlaufsbericht

Bewegungsanamnese – Pflegestatus - Tagesplan

Zusätzlich müssen ggf. alle Bedarfsformulare wie Bradenskala, Medikamentenblatt, Protokoll, Wund- und Schmerzprotokoll, usw. für die Plausibilitätsprüfung herangezogen werden.