Mit diesem Formular können die Bewegungsmöglichkeiten eines Gastes erfasst werden. Auf der Rückseite kann außerdem eine spezielle Kontrakturenprophylaxe geplant werden.

Die BEWEGUNGSANAMNESE wird mit drei unterschiedlichen Textmarkern bearbeitet. Jede Farbe steht für einen anderen Hilfebedarf. In der Legende ist vorgegeben, welche Farbe für welchen Hilfebedarf steht.

Die 15 Bilder der BEWEGUNGSANAMNESE stellen den physiologischen Bewegungsspielraum eines Menschen dar. Um zu zeigen, welche Bewegung ein Gast bis zu welchem Punkt und mit welchem Hilfebedarf ausführen kann, wird die Pfeillinie farbig gemarkert:

• Ist eine Bewegung in Teilen oder ganz nach Anleitung (A) selbstständig möglich, wird der entsprechende Teil der Pfeillinie grün gemarkert.
• Muss die Pflegekraft die ganze Bewegung oder Teile übernehmen (vÜ), werden die entsprechenden Bereiche gelb nachgezeichnet.
• Ist eine Bewegung nur bis zu einem bestimmten Punkt möglich, weil der zum Beispiel Abwehrhaltung oder Schmerzen (E) zeigt, wird ab diesem Punkt die Linie rot gemarkert.

Einige Bewegungen sind sowohl im Sitzen als auch im Stehen möglich, manche sowohl im Liegen als auch im Stehen. Zutreffendes wird in den vorgegebenen Kästchen angekreuzt. Zusätzliche Bemerkungen können unten auf dem Bogen eingetragen werden. Dort wird auch vermerkt, wenn eine Bewegung im Falle der vollständigen Übernahme vom Gast weiter geführt wird (assistive Bewegung). Fingerkontrakturen müssen ebenfalls im Freitext ergänzt werden.

Auf der Rückseite des Formulars kann anhand der 15 Bewegungen eine spezielle Kontrakturenprophylaxe geplant werden. Die Abbildungen dienen hier lediglich der Orientierung und werden nicht noch einmal mit dem Textmarker bearbeitet .

Außerdem werden nur die Felder ausgefüllt, für die Bewegungsübungen tatsächlich nötig sind. Per Ankreuzverfahren kann zunächst erfasst werden, ob der Gast eine Bewegung ablehnt. In diesem Fall erübrigt sich die weitere Planung. Dies gilt auch, wenn der Gast, zum Beispiel infolge einer Demenz, nicht in der Lage ist, eine Anleitung umzusetzen. Auch wenn die Übung Missempfinden auslöst, muss abgewogen werden, ob die Übung dennoch durchgeführt werden soll.

Sind Bewegungsübungen möglich, wird angekreuzt, ob diese in den Pflegealltag integriert sein sollen (zum Beispiel bei der Körperpflege) oder ob spezielle Übungen nötig sind. In den Freizeilen können besondere Hinweise und Beschreibungen stichwortartig eingetragen werden.

Bei der Evaluation können Änderungen eingetragen und mit Datum versehen werden. Es muss nicht jedes Mal ein neues Blatt angelegt werden.

Die Ergebnisse aus dem PFLEGESTATUS (im Bereich Bewegung) werden in der BEWEGUNGSANAMNESE bei Bedarf spezifiziert Die Beweglichkeit eines Gastes hat Auswirkungen auf den Hilfebedarf im TAGESPLAN und die Kontrakturenprophylaxe ist dort handlungsleitend geplant. Veränderungen der Beweglichkeit werden im REGIEBOGEN vermerkt.