====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus ====== ** Der PFLEGESTATUS ist Teil der Infor­mationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Gastes. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll.** Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]]. Im PFLEGESTATUS werden außerdem Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung dokumentiert. ===== Ausfüllanleitung ===== Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit! Der PFLEGESTATUS wird in vier Schritten bearbeitet: - Informationssammlung im Ankreuzverfahren - Risikoerfassung und -bewertung - Bewertung und Evaluation - Dokumentation zusätzlicher Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung ==== 1. Informationssammlung und Standardplanung im Ankreuzverfahren ==== Auf den ersten beiden Seiten werden pflegerelevante Merkmale und beobachtete Phänomene aus den vier Lebensbereichen abgefragt. Die vier Lebensbereiche sind: * **//Essen • Trinken//** * **//Bewegung//** * **//Pflegen • Ausscheiden//** * //**Psychosoziale Integration**// Die vorgegebenen Aussagen werden im [[universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet und, wenn nötig, ergänzt: * **//trifft zu//** **[X]** * **//trifft eingeschränkt zu//** **[ \ ]** * **//trifft nicht zu //** **[ / ]** * **//es ist keine Aussage möglich//** **[O]** Auf der **linken Seite** des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, **rechts** stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der **//[[tagespflege:fachwissen:integrierte_ressourcen|integrierten Ressource]]//**. Sie sind ressourcenorientiert formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte mit dem Ankreuzverfahren vertraut sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen. Die Informationen aus dem Ankreuzverfahren werden bei Bedarf handschriftlich ergänzt. Zum Beispiel wenn: * Aussagen sich nicht selbst erklären * wichtige Aspekte in den Ankreuz­möglichkeiten nicht erfasst sind * Aussagen mit **//trifft eingeschränkt zu//** **[ \ ]** angekreuzt werden. Zu jedem Lebensbereich werden außerdem individuelle Wünsche erfasst und es wird notiert, wodurch der Gast Wohlbefinden erfährt. Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt. Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege ([[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] angelegt. ==== 2. Risikoerfassung und -bewertung ==== Auf der **Rückseite** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und die Planung der entsprechenden Prophylaxen überprüft. In der Tabelle sind alle pflegerelevanten Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Gast bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden. Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind. === Frage 1: Ist das Gefahrenpotenzial vorhanden? === Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//**, für einen Gast zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Das Risiko kann hier nicht mit **//trifft eingeschränkt zu//** **[ \ ]** angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn kein Risiko besteht **[ / ]** braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. === Frage 2: Ist das Problem seit der letzten Überarbeitung aufgetreten? === Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. === Frage 3: Wo im Tagesplan ist die Prophylaxe geplant? === An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt **[X]**. Daraufhin wird auf der Basis pflegefachlicher Reflexion bewertet: === Frage 4: Ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen? === Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu**// **[X]** oder //**trifft nicht zu**// **[ / ]** angekreuzt. === Frage 5: Warum ist das Risiko durch die Prophylaxe ausgeglichen / nicht ausgeglichen? Wie ist der aktuelle Zustand? === Diese Fragen werden stichpunktartig beantwortet. Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//**, **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für einen Gast mit Dekubitus-Risiko eine [[:tagespflege:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. === Frage 6: Wann ist die Beratung im Regiebogen dokumentiert? === Besteht für einen Gast ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch mit ihm, seinen Angehörigen und / oder seinem Betreuer geführt werden. Das Datum des Gespräches wird hier festgehalten. Im [[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN ]]wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem dafür bestimmten [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der Gast dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. Außerdem wird angekreuzt, wo genau im TAGESPLAN die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem [[tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. ==== 4. Dokumentation zusätzlicher Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung ==== Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen der Tagespflegeeinrichtung und dem Gast oder seinen Angehörigen oder Betreuern dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im [[tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]. ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]], wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE müssen übereinstimmen. Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden ebenfalls im REGIEBOGEN festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird in einem [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:tagespflege:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:tagespflege:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen. Im [[:tagespflege:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] wird die Evaluation des Leitzieles dokumentiert. In der [[:tagespflege:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[universal:fachwissen:integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft.