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tagespflege:fachwissen:pflegestatus [26.03.2013/ 18:18]
Anke Kröhnert-nachtigall |
tagespflege:fachwissen:pflegestatus [13.12.2020/ 12:03] (aktuell)
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| ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT Pflegestatus ====== | ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegestatus ====== |
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| | Der PFLEGESTATUS ist Teil der Informationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Gastes. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll.** |
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| Der PFLEGESTATUS ist Teil der Informationsammlung und fragt nach Ressourcen und Defiziten des Gastes. Probleme und Kompensationsmöglichkeiten werden gegenüber gestellt und pflegefachlich reflektiert. Auf dieser Grundlage wird das Risiko bewertet und ein Leitziel definiert, das bei der Pflege im Vordergrund stehen soll. Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]]. Im PFLEGESTATUS werden außerdem Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung dokumentiert. | Der PFLEGESTATUS bildet die Grundlage der täglichen Pflege im [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und in [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]]. Im PFLEGESTATUS werden außerdem Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung dokumentiert. |
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| Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. <note tip>Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit!</note> | Der PFLEGESTATUS wird mit dem [[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/materialien.html|PFLEGE•ZEIT Planungsstift]] ausgefüllt. Dieser Stift vom Typ Tintenroller erzeugt einen besonders gut kopierbaren Schriftkontrast und ist mit einer Tinte befüllt, die unter Hitzeeinwirkung unsichtbar wird. Das gummierte Ende des Stifts wird benutzt, um diese Reibungshitze zu erzeugen. Anders als ein Radiergummi, schädigt der PFLEGE•ZEIT Planungsstift das Papier nicht, so dass die verwendeten Formulare sehr viel öfter überarbeitet werden können. Dieser Stift darf nur für PFLEGESTATUS und [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] verwendet werden, da er, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht ist. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt Rechtssicherheit! |
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| Der PFLEGESTATUS wird in drei Schritten bearbeitet: | Der PFLEGESTATUS wird in vier Schritten bearbeitet: |
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| | - Informationssammlung im Ankreuzverfahren |
| * Informationssammlung im Ankreuzverfahren | - Risikoerfassung und -bewertung |
| * Risikoerfassung und -bewertung | - Bewertung und Evaluation |
| * Ableitung des Leitziels und Zielergänzung | - Dokumentation zusätzlicher Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung |
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| * Essen • Trinken | * **//Essen • Trinken//** |
| * Bewegung | * **//Bewegung//** |
| * Pflegen • Ausscheiden | * **//Pflegen • Ausscheiden//** |
| * Psychosoziale Integration | * //**Psychosoziale Integration**// |
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| | Die vorgegebenen Aussagen werden im [[universal:grundwissen:ankreuzverfahren|Ankreuzverfahren]] bearbeitet und, wenn nötig, ergänzt: |
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| Die vorgegebenen Aussagen werden im Ankreuzverfahren bearbeitet und, wenn nötig, ergänzt. Die Kästchen werden ausgefüllt mit Zeichen für | * **//trifft zu//** **[X]** |
| | * **//trifft eingeschränkt zu//** **[<nowiki> \ </nowiki>]** |
| | * **//trifft nicht zu //** **[ / ]** |
| | * **//es ist keine Aussage möglich//** **[O]** |
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| | Auf der **linken Seite** des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, **rechts** stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der **//[[tagespflege:fachwissen:integrierte_ressourcen|integrierten Ressource]]//**. Sie sind ressourcenorientiert formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte mit dem Ankreuzverfahren vertraut sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen. |
| * **//trifft zu [x]// ** | |
| * **//trifft eingeschränkt zu [<nowiki> \ </nowiki>]// ** | |
| * **//trifft nicht zu [ / ] // ** | |
| * **//es ist keine Aussage möglich [O]// ** | |
| Auf der //**linken Seite**// des Formulars werden Probleme und Schwierigkeiten abgefragt, //**rechts**// stehen Ressourcen und Kompensationsmöglichkeiten. Diese Phänomene richten sich nach dem Prinzip der [[:universal:fachwissen:integrierte_ressourcen|integrierten Ressource]]. Sie sind ressourcenorientiert formuliert. Dadurch entsteht eine einheitliche Systematik. Sobald Pflegekräfte in dem neuen System ein wenig geübt sind, können sie sich über dieses Muster schnell orientieren. Sie sehen auf einen Blick, wo besonders viele Ressourcen und Defizite liegen und welche Informationen weiter verfolgt werden müssen. | |
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| * Aussagen sich nicht selbst erklären | * Aussagen sich nicht selbst erklären |
| * wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind | * wichtige Aspekte in den Ankreuzmöglichkeiten nicht erfasst sind |
| * Aussagen mit **//trifft eingeschränkt zu [<nowiki> \ </nowiki>]//** angekreuzt werden. | * Aussagen mit **//trifft eingeschränkt zu//** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden. |
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| | Zu jedem Lebensbereich werden außerdem individuelle Wünsche erfasst und es wird notiert, wodurch der Gast Wohlbefinden erfährt. |
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| Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt. | Wir empfehlen, Ergänzungen mit Fußnoten zu versehen, damit das Formular übersichtlich bleibt. |
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| | Erklärungen für die Abkürzungen, die im PFLEGESTATUS verwendet werden, finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
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| Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege ([[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] angelegt. | Wenn ein Problem durch die tägliche Pflege ([[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]) nicht ausreichend gelöst werden kann, wird ein [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] angelegt. |
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| ==== 2. Risikobewertung ==== | ==== 2. Risikoerfassung und -bewertung ==== |
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| Auf der **Rückseite** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und die Planung der entsprechenden Prophylaxen überprüft. | Auf der **Rückseite** des Formulars werden Risiken erfasst, reflektiert und die Planung der entsprechenden Prophylaxen überprüft. |
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| | In der Tabelle sind alle pflegerelevanten Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Gast bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden. Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind. |
| In der Tabelle //**unter 1**// sind alle pflegerelevanten Gefahrenpotenziale vorgegeben. Diese müssen für jeden Gast bewertet werden um ein umfassendes Risikomanagement sicher zu stellen. Für jedes Gefahrenpotenzial ist in der Tabelle eine Zeile vorgesehen. Wenn individuell ein Risiko besteht, das nicht in der Liste erfasst ist, kann es in der untersten Zeile handschriftlich hinzugefügt werden. Die Gefahrenpotenziale werden nacheinander in der gleichen Systematik bearbeitet. Dazu bearbeitet man die komplette Zeile und orientiert sich dabei an den Fragen, die auf dem Formular vorgegeben sind. | |
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| Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel Aspiration, für einen Gast zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. **Das Risiko kann hier nicht mit trifft eingeschränkt zu angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht.** Wenn kein Risiko besteht **//[ / ]//** braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. | Trifft ein Gefahrenpotenzial, zum Beispiel **//Aspiration//**, für einen Gast zu, wird das Kästchen daneben angekreuzt. Nur in diesem Fall wird die Zeile weiter bearbeitet. Das Risiko kann hier nicht mit **//trifft eingeschränkt zu//** **[<nowiki> \ </nowiki>]** angekreuzt werden: Ein Risiko ist entweder vorhanden oder nicht. Wenn kein Risiko besteht **[ / ]** braucht der Rest der Zeile nicht bearbeitet werden. |
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| Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu [x]**//oder //**trifft nicht zu [ / ]**// angekreuzt. | Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu **// **[X]** oder //**trifft nicht zu **// **[ / ]** angekreuzt. |
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| === Frage 3: Wo im TAGESPLAN ist die Prophylaxe geplant? === | === Frage 3: Wo im Tagesplan ist die Prophylaxe geplant? === |
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| An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt **//[x]//**. Daraufhin wird auf der Basis pflegefachlicher Reflexion bewertet: | An dieser Stelle sind bereits Bereiche der täglichen Pflege vorgegeben, in denen die Prophylaxe für das entsprechende Risiko stattfinden könnte. Zutreffendes wird angekreuzt **[X]**. Daraufhin wird auf der Basis pflegefachlicher Reflexion bewertet: |
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| Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu [x]**//oder //**trifft nicht zu [ / ]**// angekreuzt. | Das Kästchen wird entsprechend mit //**trifft zu**// **[X]** oder //**trifft nicht zu**// **[ / ]** angekreuzt. |
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| und daraufhin: | |
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| Bei den Gefahrenpotenzialen Mangelernährung, Übergewicht und Dekubitus sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für einen Gast mit Dekubitus-Risiko eine [[:universal:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. | Bei den Gefahrenpotenzialen **//Mangelernährung//**, **//Übergewicht//** und **//Dekubitus//** sind an dieser Stelle Kästchen für BMI- und Bradenwerte vorgegeben. Ob es notwendig ist, für einen Gast mit Dekubitus-Risiko eine [[:tagespflege:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]] anzulegen, liegt im Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft. Wenn das Formular ausgefüllt worden ist, sollte der Wert aber an dieser Stelle eingetragen werden. |
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| Besteht für einen Gast ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch mit ihm und/oder seinen Angehörigen und/oder Betreuern geführt werden. Das Datum des Gespräches wird hier festgehalten. Im [[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN ]]wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem dafür bestimmten [[:universal:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. | Besteht für einen Gast ein Gefahrenpotenzial, muss dazu ein Beratungsgespräch mit ihm, seinen Angehörigen und / oder seinem Betreuer geführt werden. Das Datum des Gespräches wird hier festgehalten. Im [[:tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN ]]wird vermerkt, dass ein Beratungsgespräch stattgefunden hat. Der Inhalt der Beratungsgespräches wird in einem dafür bestimmten [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. |
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| ==== 3. Festlegung und Begründung des Leitziels ==== | ==== 3. Bewertung und Evaluation ==== |
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| | Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation bewertet, ob die individuellen Wünsche durch die geplanten Maßnahmen erfüllt werden und ob der Gast dadurch Wohlbefinden erfährt. Das Wohlbefinden wird auf der Skala zwischen niedrig :-( und hoch :-) eingeschätzt. Wenn zwischen Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ein Unterschied besteht, werden diese getrennt voneinander mit zwei unterschiedlichen Symbolen (• und x) eingetragen. |
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| Im dritten Schritt wird unter Berücksichtigung der gesamten Dokumentation und der Wünsche des Gastes ein Lebensbereich ausgewählt, der besonders zu fördern ist. Das Leitziel der Pflege kann also in einem der vier Lebensbereiche | Außerdem wird angekreuzt, wo genau im TAGESPLAN die Maßnahmen geplant sind, die das Wohlbefinden fördern sollen. Abschließend wird begründet, warum Wohlbefinden erreicht bzw. nicht erreicht wurde. |
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| | Wenn Wünsche nicht erfüllt werden können, muss an dieser Stelle begründet werden, warum. Diese Ergebnisse werden in einem Beratungsgespräch besprochen. Auf dem [[tagespflege:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] wird auf dieses Gespräch verwiesen, indem am Ende der Zeile das Datum eingetragen wird, unter dem das Gespräch im [[tagespflege:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] bzw. im [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] zu finden ist. |
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| * Essen • Trinken | |
| * Bewegung | |
| * Pflegen • Ausscheiden | |
| * Psychosoziale Integration | |
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| | ==== 4. Dokumentation zusätzlicher Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung ==== |
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| liegen. | |
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| | Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen der Tagespflegeeinrichtung und dem Gast oder seinen Angehörigen oder Betreuern dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im [[tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]. |
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| Entscheidungshilfe bieten folgende Fragen: | |
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| | ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== |
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| * Was ist für die Person besonders wichtig? | |
| * In welchem Lebensbereich auf der ersten Seite des Formulars zeigt sich ein Kernproblem? | |
| * Was hat pflegefachlich unter Berücksichtigung der Förder- und Gefahrenpotenziale Priorität? | |
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| | Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]], wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, TAGESPLAN und DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE müssen übereinstimmen. |
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| Welcher Zielbereich für den Gast zur Zeit Priorität hat, wird individuell entschieden. Die gemeinsame Entscheidung für dieses Ziel wird zwischen dem Gast, Angehörigen, Betreuern und Pflegekräften ausgehandelt. Auf dem Weg zum Leitziel spielt die Biografie eine entscheidende Rolle: Erfahrungsgemäß zieht sich ein „Thema“ wie ein roter Faden durch eine Biografie. Es zeigt sich in Sitten, Gewohnheiten, Prinzipien und Bewältigungsstrategien, die sich vom ausgeübten Beruf und der sozialen Herkunft ableiten lassen. | |
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| | Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden ebenfalls im REGIEBOGEN festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird in einem [[tagespflege:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]] dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. |
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| Das Gefühl des Wohlbefindens ist oft Voraussetzung und Ausgangspunkt der Pflegemaßnahmen. Das Leitziel ist dann nicht zuallererst die Wiederherstellung der Gesundheit, da dieses Ziel bei einem multimorbiden älteren Menschen gar nicht zu erreichen ist. Im Vordergrund stehen die größtmögliche Selbstbestimmung und die Förderung von Wohlbefinden und Vertrauen. Das Leitziel beschreibt somit, was der Lebensqualität dient. | |
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| | Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus [[:tagespflege:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] und [[:tagespflege:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLÄTTERN]] übertragen. |
| Gibt es in einem weiteren Lebensbereich ein Problem, das zusätzlich besonders beachtet werden muss, kann eine Zielergänzung in einem anderen Lebensbereich formuliert werden. Dabei wird nicht nur der jeweilige Lebensbereich erwähnt, sondern das Ziel konkret in einem vollständigen Satz beschrieben. | |
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| === Beispiele für Leitzielbegründungen: === | |
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| * **Essen · Trinken:**//„kann selbstbestimmt zwischen verschiedenen angebotenen Nahrungsmitteln wählen. Isst dann erforderliche Menge.“// | |
| * **Psychosoziale Integration:**//„Fühlt sich in der Tagespflege wohl, genießt die Geselligkeit. Wirkt dann entspannt und lächelt.“// | |
| * **Pflegen · Ausscheiden:**//„Durch geführte Toilettengänge weitgehend kontinent.“// | |
| * **Bewegung:**//„Kraft und Beweglichkeit bleiben erhalten.“// | |
| ==== 4. Dokumentation der Wünsche an die Tagespflegeeinrichtung ==== | |
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| Zuletzt werden zusätzliche Absprachen zwischen der Tagespflegeeinrichtung und dem Gast oder seinen Angehörigen oder Betreuern dokumentiert. Spezielle Leistungen oder Besonderheiten werden beschrieben. Die daraus resultierenden Maßnahmen stehen im TAGESPLAN. | |
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| Siehe auch: [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|Abkürzungen]] | |
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| ===== Verbindungen mit anderen Formularen ===== | |
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| Der PFLEGESTATUS ist Grundlage für die Planung der täglichen Arbeit in [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN FÜR BESONDERE PFLEGE]], wo Leistungen und Hilfebedarfe festgelegt sind. PFLEGESTATUS, [[:tagespflege:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]] und [[:tagespflege:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE]] müssen übereinstimmen. | Im [[:tagespflege:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]] wird die Evaluation des Leitzieles dokumentiert. |
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| Neu erkannte oder veränderte Risiken und daraus folgender Handlungsbedarf werden im [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] vermerkt. Datum und Thema von Beratungsgesprächen zu Risiken werden im [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]] festgehalten. Der Inhalt des Beratungsgespräches wird im PROTOKOLL dokumentiert. Wird der PFLEGESTATUS überprüft, wird das ebenfalls im REGIEBOGEN notiert. | In der [[:tagespflege:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]] werden die geplanten [[universal:fachwissen:integrierte_prophylaxen|integrierten Prophylaxen]] überprüft. |
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| Risikorelevante Diagnosen und Medikamente werden aus dem [[:tagespflege:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] bzw. dem [[:tagespflege:fachwissen:medikamentenblaetter|MEDIKAMENTENBLATT]] übertragen. | |
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