Hier finden Sie einen Überblick über die Elemente der Transparenzkriterien und die Umsetzung in PFLEGE•ZEIT.

Da es keine Version für die Tagespflege gibt, ist dieser Text eine Anpassung der Transparenzkriterien aus der stationären Pflege. In der Leitfrage haben wir den Begriff „Bewohner“ stehen lassen, um diesen Umstand nicht in Vergessenheit geraten zu lassen.

Zu jedem Kriterium finden Sie Hinweise, an welchen Stellen in Ihrer Dokumentation die entsprechenden Nachweise zu finden sind.

Wir möchten Ihnen so ermöglichen, selbst einen Überblick über den Stand ihrer Dokumentation und ihre Prüfungssicherheit zu erlangen.

• Besondere Beachtung findet bei der Bewertung der Qualität nach den Transparenzkriterien, ob sich die Individualität des Gastes, seine Vorlieben, Abneigungen, Rituale und Besonderheiten in der Pflegedokumentation wiederfinden. Bitte achten Sie daher besonders auf die entsprechenden Angaben im PFLEGESTATUS und den TAGESPLÄNEN.
• PFLEGE•ZEIT wird laufend weiter entwickelt und an den Stand des Wissens angepasst. Bitte achten Sie daher darauf, die jeweils aktuellen Formulare einzusetzen.
• Diese Erläuterungen können auch während einer Prüfung im Dialog mit dem Prüfer hilfreich sein, sollte er/sie die Informationen zu einem Kriterium nicht gleich finden.

Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? (MDK 15.1 b)

Diese Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn aus Telefonnotizen und sonstigen Einträgen in die Pflegedokumentation erkennbar ist, dass im Falle von Akuterkrankungen, Unfällen bzw. Veränderungen des Gesundheitszustandes bei chronischen Erkrankungen Kontakt zum behandelnden Arzt aufgenommen worden ist und ggf. die ärztlich empfohlenen Maßnahmen eingeleitet wurden.

a) z.B. Anpassung therapeutischer Maßnahmen

b) Besuch der Arztpraxis oder Bestellung des Notarztes

c) Veranlassung einer Notaufnahme in ein Krankenhaus durch einen Kranken- oder Rettungstransportwagen

• Im REGIEBOGEN werden alle arztrelevanten Informationen dokumentiert.
• weiterführende Dokumente zum Nachweis der eingeleiteten Maßnahmen: STAMMBLATT, MEDIKAMENTENBLATT, DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, WUNDPROTOKOLL, SCHMERZPROTOKOLL

Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? (MDK 15.1 c)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlichen Anordnungen beachtet und deren Durchführung fachgerecht und eindeutig dokumentiert. Eindeutig dokumentiert ist eine behandlungspflegerische Maßnahme, wenn definiert ist, welche Maßnahme wann, wie, wie oft und womit durchgeführt werden soll.

Ist ein Eintrag in der Pflegedokumentation durch den Arzt nicht möglich, z. B. im Notfall, sollte eine mündliche Anordnung des Arztes (auch per Telefon) durch eine Pflegefachkraft entgegen genommen und nach dem VUG-Prinzip (Vorlesen und Genehmigen lassen) dokumentiert werden.

• Die ärztliche Verordnung wird im REGIEBOGEN dokumentiert und im DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE bestätigt.
• Besonders zu beachten: Wenn z. B. gemäß ärztlicher Verordnung Flüssigkeit substituiert werden soll, ist ein Trinkprotokoll auf dem TABELLENBLATT zu führen.

Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? (ähnlich MDK 15.2)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn das Pflegeheim die ärztlich verordneten Medikamente und deren Einnahme fachgerecht und vollständig dokumentiert hat. Eine fachgerechte und vollständige Dokumentation enthält folgende Angaben:

a) die Applikationsform

b) den vollständigen Medikamentennamen

c) die Dosierung und Häufigkeit

d) die tageszeitliche Zuordnung der Medikamentengabe

Sofern eine Bedarfsmedikation angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, bei welchen Symptomen, welches Medikament in welcher Einzel- und bis zu welcher Tageshöchstdosierung zu verabreichen ist.

• Das PFLEGE•ZEIT MEDIKAMENTENBLATT erfüllt diese Anforderungen, wenn es korrekt ausgefüllt wurde und im PFLEGEVERLAUFSBERICHT mit einem Handzeichen „nach Plan gepflegt“ abgezeichnet wurde.

Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? (MDK 15.3)

Der Umgang mit Medikamenten ist sach- und fachgerecht, wenn

a) die gerichteten Medikamente mit den Angaben in der Pflegedokumentation übereinstimmen

b) diese mit dem Namen des Gastes beschriftet aufbewahrt werden,

c) eine Kühlschranklagerung ( 2 – 8°) erfolgt, falls erforderlich

d) Betäubungsmittel verschlossen und gesondert aufbewahrt werden

c) bei einer begrenzten Gebrauchsdauer nach dem Öffnen der Verpackung das Anbruch- und Verfallsdatums ausgewiesen wird

d) Medikamente in Blisterpackungen mit eindeutigen Angaben (insbesondere Name, Vorname, Geburtsdatum) sowie mit Angaben zu den Medikamenten (Name, Farbe, Form, Stärke) ausgezeichnet werden

e) bei Verblisterung die Medikamente direkt aus der Blisterpackung gereicht werden

f) bei Verblisterung eine kurzfristige Umsetzung der Medikamentenumstellung gewährleistet wird

Dieser Aspekt betrifft die Pflegeorganisation.

Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt? (MDK 15.4)

Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn die Kompressionsstrümpfe/-verbände sachgerecht angelegt werden, das ist der Fall, wenn

a) das Anlegen im Liegen bei entstauten Venen und abgeschwollenen Beinen erfolgt,

b) der Kompressionsverband/-strumpf immer in Richtung des Körperrumpfes gewickelt/angezogen wird,

c) der Kompressionsverband/-strumpf beim Anlegen faltenfrei ist.

Dieses Kriterium ist auch erfüllt, wenn das Anlegen nicht nach a) erfolgt, weil der pflegebedürftige Menschen dies wünscht und der ambulante Pflegedienst den pflegebedürftigen Menschen nachweislich darüber informiert hat, dass die behandlungspflegerische Maßnahme nach a) – c) erfolgen sollte.

• Im TAGESPLAN PFLEGE wird die Maßnahme im geplant. Mit Hilfe der Transfermatrix wird der Ort für das Anlegen der Kompressionsstrümpfe eindeutig angegeben.
• Alternativ: Bei Hinweis: „Kompressionsverband im Bett“
• Die weiteren Kriterien sind allgemein anerkanntes Fachwissen. Nur wenn beim Gast die Fehler (b und c) sichtbar sind, ist die Pflege nicht fachgerecht.

Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? (MDK 16.1 b)

Die Einschätzung des Dekubitusrisikos sollte bei allen Gästen erfolgen, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, und zwar unmittelbar zum Beginn des Pflege und danach in individuell festgelegten Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes.

Ein bestehendes Dekubitusrisiko ist ggf. mit Hilfe einer Skala (z. B. Braden-Skala, Medley-Skala) zur Ermittlung des Dekubitusrisikos zu erkennen und einzuschätzen. Die Einschätzung des Dekubitusrisikos muss aktuell sein.

• Einschätzung des Risikos z.B. in der BRADENSKALA, sofort bei Einzug.
• Risikosteuerung über den PFLEGESTATUS, Bewertung des Restrisikos, Dokumentation der Beratung der Beteiligten. Gesamteinschätzung und Gesprächsvermerke im Regiebogen oder Langzeitverlauf.

Werden erforderliche (Dekubitus-) Prophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.1e)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei dekubitusgefährdeten Gästen individuell angemessene Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe wie z. B.

a) haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechniken

b) Maßnahmen zur Bewegungsförderung

c) ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr

d) fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion

e) ggf. Beratung des Gastes bzw. der Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen in der Pflegeplanung berücksichtigt sind und die Durchführung erkennbar ist.

• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos befindet sich im PFLEGESTATUS.

Planung im TAGESPLAN:

• haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechnik
• Kreuz in der Spalte: Druckentlastung und Lagerungsintervalle
• Stichwort zu den Lagerungstechniken im Sitzen und Liegen
• Hilfebedarfe bei den Transfers
• Maßnahmen zur Bewegungsförderung: Alle Transfers und Bewegungen sind in der Transfermatrix über 24 Stunden geplant.
• Ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr im TAGESPLAN 2
• fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion: Im TAGESPLAN 1 auf gefährdete Stellen hinweisen und tägliche Hautinspektion planen.
• ggf. Beratung des Gastes bzw. der Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen:
• Nachweis der Aktualität im PFLEGESTATUS
• Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder LANGZEITVERLAUF

Durchführung: Grundsätzlich ist als Nachweis ausreichend

• Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT „vom Plan abgewichen“ oder „nach Plan gepflegt“.
• Die Abweichung wird dokumentiert.
• Lagerung & Transfers u.a. im Rahmen der Körperpflegetätigkeiten: Nachweis in der Tabelle im PFLEGEVERLAUFSBERICHT

Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der chronischen Wunde/des Dekubitus nachvollziehbar? (MDK 16.2a)

Aus der Pflegedokumentation muss klar erkennbar sein, wann der Dekubitus oder die chronische Wunde entstanden ist und an welchem Ort sich der Gast zum Entstehungszeitpunkt aufgehalten hat.

• Jede pflegefachliche Beobachtung ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die Wunde wird im WUNDPROTOKOLL ausführlich dokumentiert. Das Risiko wird im PFLEGESTATUS bewertet.

Erfolgt eine differenzierte Dokumentation bei chronischen Wunden oder Dekubitus (aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe, Lage, Tiefe)? (MDK 16.2 c)

• Die Wunde wird im Wund- und Schmerzprotokoll ausführlich dokumentiert.

Basieren die Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Wunden oder des Dekubitus auf dem aktuellen Stand des Wissens? (MDK 16.2e)

Die Behandlung des Dekubitus / der chronischen Wunde entspricht dem aktuellen Stand des Wissens, wenn

a) sie entsprechend den ärztlichen Anordnungen erfolgt

b) soweit erforderlich die Prinzipien der lokalen Druckentlastung,therapeutischen Lagerung bzw. der Kompression umgesetzt werden

c) die Versorgung der Wunde nach physiologischen und hygienischen Maßstäben erfolgt

Das Kriterium kann auch mit ja beantwortet werden, wenn das Pflegeheim den Arzt nachweislich darüber informiert hat, dass die Behandlung nicht dem aktuellen Stand des Wissens entspricht und der Arzt seine Anordnung nicht angepasst hat.

• Nachweis über WUNDPROTOKOLL sowie ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS und MEDIKAMENTENBLATT
• Planung im TAGESPLAN 1, Nachweis über PFLEGEVERLAUFSBERICHT
• Verankerung in Verfahrensanweisung gemäß Expertenstandard Chronische Wunden sowie Hygienekonzept

Werden die Nachweise zur Behandlung chronischer Wunden oder des Dekubitus (z. B. Wunddokumentation) ausgewertet und die Maßnahmen ggf. angepasst? (MDK 16.2 j)

Das Kriterium ist erfüllt, wenn der Heilungsprozess kontinuierlich evaluiert, die Ergebnisse beurteilt und Therapiemaßnahmen nach ärztlicher Anordnung ggf. angepasst werden.

• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert.
• Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos findet sich im PFLEGESTATUS.

Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? (ähnlich MDK 13.7)

Die Beurteilung dieses Kriteriums erfolgt anhand der Pflegedokumentation. Es gelten hier die Erläuterungen zum Kriterium 3 entsprechend.

• Die Durchführung der Verordnungen im MEDIKAMENTENBLATT entsprechen einer Arbeitsanweisung.
• Bei BTM: Zusätzlich DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
• Bedarfsmedikation: Steuerung im REGIEBOGEN oder Dokumentation im SCHMERZPROTOKOLL (Beachte: Was – Warum - Wirkung)

Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst? (ähnlich MDK 16.8b)

Für alle Gäste soll geprüft werden, ob ein Ernährungsrisiko besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Ernährungsrisiko zu ermitteln und zu beschreiben.

• Bei Einzug werden im PFLEGESTATUS ernährungsrelevante Daten und Ressourcen zur Ernährungssituation im Ankreuzverfahren eingeschätzt und individuell ergänzt.
• Über den REGIEBOGEN erfolgt die fortlaufende Dokumentation der Beobachtungen und die pflegefachliche Reflexion, ob weitere Instrumente erforderlich sind, dies sind u.a. MNA oder Pemu.

oder:

• Eine systematische Beobachtung wird in einem PROTOKOLL für einen festgelegten Zeitraum erfasst und bei Bedarf wiederholt.
• Im TAGESPLAN 2 werden die Maßnahmen individuellen Ernährungsgewohnheit, Hilfsmittel, Vorlieben, Gewohnheiten, Verträglichkeiten, Hilfebedarfe, Aufforderungen zur Milieugestaltung und Umgang in besonderen Situationen individuell geplant.
• Die Häufigkeit der Gewichtsmessung ist festgelegt. Die Ergebnisse werden in der MONATSÜBERSICHT eingetragen.
• Im PFLEGESTATUS werden wichtige Ernährungsprobleme regelmäßig bewertet und bei Bedarf die Risiken eingeschätzt (BMI, Dokumentation der Beratungszeitpunkte u.a.). Bei der Risikobewertung wird die Handlungsanweisung des TAGESPLANS geprüft.
• Bei Bedarf wird in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS ein Ernährungsprotokoll für eine im REGIEBOGEN festgesetzte Zeit angelegt. Die Auswertung wird im REGIEBOGEN und die daraus resultierenden Maßnahmen werden im PFLEGESTATUS und TAGESPLAN 2 festgehalten und kontinuierlich im LANGEZEITVERLAUF unter Berücksichtigung der Fallbesprechungen, Angehörigengesprächen oder der PFLEGE•ZEIT PFLEGEVISITEN evaluiert.

Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Nahrungsversorgung durchgeführt? (ähnlich MDK 16.8g)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei Gästen mit Einschränkungen der selbstständigen Nahrungsaufnahme auf der Grundlage der Erfassung der individuellen Ernährungsressourcen und Risiken erforderliche Maßnahmen mit dem Gast abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert sind.

• Im TAGESPLAN werden alle notwendigen Hilfebedarfe individuell geplant und im PFLEGEVERLAUFSBERICHT mit einem Handzeichen abgezeichnet.
• Im PFLEGESTATUS wird dazu aufgefordert, die Risiken mit Gast, Angehörigen und Betreuern abzustimmen. In diesem Zusammenhang wird die Tagesplanung herangezogen, um zu überprüfen, ob das Nahrungsangebot angemessen ist.
• Bei der Planung/Überprüfung des PFLEGESTATUS wird systematisch hinterfragt, ob der Bereich Essen und Trinken als Leitziel oder Zielergänzung festgelegt werden muss.

Ist der Ernährungszustand angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? (MDK: 13.2 d)

Der Ernährungszustand des Gastes ist in folgenden Fällen als angemessen zu beurteilen:

a) Der Gast hat keine Einschränkungen und Risiken bei der selbständigen Nahrungsaufnahme.

b) Es bestehen Risiken und/oder Einschränkungen bei der selbständigen Nahrungsaufnahme und die Einrichtung führt alle aus der Risikofeststellung abgeleiteten Maßnahmen durch, aber der Gast ist trotzdem unter- oder überernährt bzw. fehlernährt.

• Zentrale Instrumente sind der PFLEGESTATUS und der TAGESPLAN 2, ggf. ergänzt durch einen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS.
• Reflexion und das Ergebnis des moralischen Entscheidungsweges finden sich im REGIEBOGEN und PFLEGESTATUS wieder, die Maßnahmen im TAGESPLAN 2.

Werden individuelle Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst? (ähnlich MDK 16.8b)

Für jeden soll geprüft werden, ob ein Risiko bei der Flüssigkeitsversorgung besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Risiko zu ermitteln und zu beschreiben.

analog Kriterium 13

Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Flüssigkeitsversorgung durchgeführt? (ähnlich MDK 16.8g)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei Gästen mit Einschränkungen der selbstständigen Flüssigkeitsaufnahme auf der Grundlage der Erfassung der individuellen Ressourcen und Risiken erforderliche Maßnahmen mit dem Gast abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert sind.

analog Kriterium 14

Ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? (MDK: 13.2 e)

Der Flüssigkeitsversorgung des Gastes ist in folgenden Fällen als angemessen

zu beurteilen:

a) Der Gast hat keine Einschränkungen und Risiken bei der selbständigen Flüssigkeitszufuhr.

b) Es bestehen Risiken und/oder Einschränkungen bei der selbständigen Flüssigkeitsaufnahme und das Pflegeheim führt alle aus der Risikofeststellung abgeleiteten Maßnahmen durch, aber der Gast ist trotzdem nicht ausreichend mit Flüssigkeit versorgt.

analog Kriterium 15

Wird bei Gästen mit Ernährungssonden der Geschmackssinn angeregt? (neu)

Das Kriterium ist erfüllt, wenn bei Gästen mit Ernährungssonden zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn angeregt wird.

• Im TAGESPLAN wird das orale Zusatzangebot beschrieben. Im TAGESPLAN wird die Mundpflege geplant, bei „Hinweise“ werden individuelle Möglichkeiten geplant. z.B. „basal stimulierende Mundpflege, Anregung der Geschmackssinne durch…“

Erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung? (MDK: 16.7 a)

Die systematische Schmerzeinschätzung erfolgt in einer Befragung des Gastes zu folgenden Inhalten:

a) Schmerzlokalisation

b) Schmerzintensität

c) Zeitliche Dimension (z.B. erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus)

d) Verstärkende und lindernde Faktoren

e) ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben.

Bei Gästen mit eingeschränkten Kommunikationsfähigkeiten erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung mittels Beobachtung.

• im PFLEGESTATUS erfolgt eine allgemeine Einschätzung, bei Bedarf wird ein SCHMERZPROTOKOLL erstellt (nach McCaffery). Auf weitere Assessments wird verwiesen (ECPA, BEST, BISAD u.a.).
• Die pflegefachliche Reflexion erfolgt im REGIEBOGEN.

Kooperiert das Pflegeheim bei Schmerzpatienten eng mit dem behandelnden Arzt? (MDK 16.7 e)

Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn erkennbar ist bzw. vom Pflegeheim dargelegt wird, dass aufgrund der Ergebnisse der Krankenbeobachtung von Schmerzpatienten der behandelnde Arzt im Bedarfsfall unverzüglich informiert wird, insbesondere dann, wenn durch die eingenommenen Medikamente keine ausreichende Minderung der Schmerzen erreicht wird.

• Die Zusammenarbeit mit dem Arzt wird über den REGIEBOGEN gesteuert. Die Nachvollziehbarkeit der Kommunikation wird mit durchgehende Markierung der entsprechenden Einträge mittels Textmarker erhöht.

Werden bei Gästen mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erfasst? (ähnlich MDK 16.3 a)

Bei der Informationssammlung bzw. der Pflegeanamnese sind die individuellen Ressourcen/Fähigkeiten und die Probleme des Gastes mit Inkontinenz oder Blasenkathetern zu ermitteln und zu beschreiben

• Diagnosen sind im STAMMBLATT dokumentiert. Im PFLEGESTATUS sind die Ressourcen und Probleme erfasst. Das Risikopotenzial Zystitis muss beachtet werden. Es ist das entsprechende Kontinenzprofil anzukreuzen sowie eventuelle harnableitende Systeme. Handlungsleitend muss dies in der Transfermatrix in der Spalte Inko. WC-Gang sowie den Hinweisen im TAGESPLAN geplant werden. Im PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird die Inko-Versorgung dokumentiert.
• Ein Miktionsprotokoll kann über TABELLENBALTT oder PROTOKOLL erstellt werden. Das Beratungsdatum zum Umgang mit Harninkontinenz ist in der Risikobewertung dokumentiert, der Beratungsinhalt im REGIEBOGEN. Veränderungen werden im LANGZEITVERLAUF reflektiert.

Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.3 d)

Bei Gästen mit Inkontinenz sind durchzuführende geeignete Maßnahmen insbesondere

a) der Einsatz geeigneter Inkontinenzprodukte, sofern dies im Ermessen der Einrichtung steht

b) ein Kontinenztraining / Toilettentraining bzw. die individuelle Planung und Durchführung von Toilettengängen

c) und ggf. nach ärztlicher Anordnung die Versorgung mit einem Blasenkatheter nach hygienischen Grundsätzen.

Das Kriterium kann auch mit ja beantwortet werden, wenn das Pflegeheim den Arzt nachweislich darüber informiert hat, dass die Behandlung nicht dem aktuellen Stand des Wissens entspricht und der Arzt seine Anordnung nicht angepasst hat.

• Der Einsatz geeigneter Inkontinenzprodukte und das Kontinenztraining / Toilettentraining wird im TAGESPLAN 1 umfassend geplant.
• Besonders zu beachten: Bei DK die Charrière-Größe sowie Art des Katheters und Blockung ggf. im PFLEGESTATUS dokumentieren. Wechsel des DK und des Beutels in der MONATSÜBERSICHT eintragen.
• Der Nachweis für die Durchführung von Toilettengängen erfolgt im PFLEGEVERLAUFSBERICHT. Über Abkürzungen wird auch dokumentiert, ob und in welchem Zeitfenster Toilettengänge / Inko-Wechsel durchgeführt werden, und ob die Vorlagen nass oder trocken sind.

Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? (MDK 16.5 b)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn für die Gäste geprüft worden ist, ob ein erhöhtes Sturzrisiko besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Sturzrisiko zu beschreiben.

• Die vom Expertenstandard vorgegebenen Kriterien sind im STAMMBLATT (Diagnosen), im PFLEGESTATUS einschließlich der risikorelevanten Diagnosen und Medikamente erfasst.
• In der BEWEGUNGSANAMNESE werden alle relevanten körperlichen Einschränkungen der Gelenke beschrieben.
• Die Informationen aus den einzelnen Formularen werden durch die Risikobewertung im PFLEGESTATUS verknüpft.

Werden Sturzereignisse dokumentiert? (MDK 16.5 e)

• Der Sturz wird im REGIEBOGEN festgehalten, bei vermehrten Stürzen empfiehlt es sich, jeden Sturz auf einem PROTOKOLL nach den im Expertenstandard festgelegten Kriterien zu dokumentieren.
• Im REGIEBOGEN erfolgt die systematische Auswertung, es ist zu empfehlen, die pflegefachliche Reflexion zu „markern“.

Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? (ähnlich MDK 16.5f.)

Auf der Basis des individuell einzuschätzenden Sturzrisikos sind entsprechende Maßnahmen durchzuführen. Hier kommen insbesondere folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe in Betracht:

a) Übungen zur Steigerung der Kraft und Balance

b) Anregung zur Überprüfung und Anpassung der Medikation durch den Arzt

c) Verbesserung der Sehfähigkeit

d) Anpassung der Umgebung (z. B. Beseitigung von Stolperfallen und Verbesserung der Beleuchtung, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)

• Die Maßnahmen zur Sturzprophylaxe werden im TAGESPLAN geplant. Sie berücksichtigen die integrierte Prophylaxe im Pflegeablauf sowie die Beschäftigungs- und Fördermaßnahmen.
• Die Evaluation erfolgt täglich mit dem Nachweis „nach Plan gepflegt oder „vom Plan abgewichen“.
• Die Risikobewertung erfolgt im PFLEGESTATUS.
• Die Bewertung z.B. möglicher Stolperfallen in Absprache mit dem Gast erfolgt im REGIEBOGEN im Rahmen der Sturzanalyse, diese Maßnahmen liegen im Verantwortungsbereich der Einrichtung.

Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? (MDK 16.6a)

Das individuelle Kontrakturrisiko sollte zum Beginn der Pflege sowie regelmäßig im Rahmen der Evaluation der Pflegeplanung ermittelt und beschrieben werden.

• Bei Einzug werden im PFLEGESTATUS Daten und Ressourcen zur Bewegung und Mobilisierung im Ankreuzverfahren eingeschätzt und individuell ergänzt.
• Über den REGIEBOGEN erfolgt die fortlaufende Dokumentation der Beobachtungen und die pflegefachliche Reflexion, ob die BEWEGUNGSANAMNESE erforderlich ist.
• Im TAGESPLAN 1 werden die Maßnahmen zu Bewegungsübungen, Lagerungen, Transfers und Mobilisierung individuell geplant. Für die Bewegungsübungen wird mit Hilfe der BEWEGUNGSANAMNESE im Bereich Bewegungsplanung festgelegt, welches Gelenk, wann und wie oft durchbewegt werden soll. Hinweis: Mit dem An- und Auskleiden können Bewegungsübungen verknüpft werden.
• Im PFLEGESTATUS findet eine die Risikobewertung statt. Bei der Risikobewertung werden die Handlungsanweisung im TAGESPLAN einbezogen.
• Von den mehr als weit über 100 Gelenken ist nach fachlichen Kriterien eine Auswahl in der BEWEGUNGSANAMNESE getroffen. Die zeitweise Verwendung von Fingerkontrakturkissen fördert die Beweglichkeit der Finger- und Handgelenken, sie wird im TAGESPLAN festgehalten und mit der PROPHYLAXENMATRIX überprüft.
• Jede pflegefachliche Reflexion ist im REGIEBOGEN dokumentiert. Die regelmäßige Analyse der Gefahrenpotenziale und Bewertung des Restrisikos befindet sich im PFLEGESTATUS.
• ggf. Beratung des Gastes bzw. der Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen → Nachweis der Aktualität im PFLEGESTATUS, Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder LANGZEITVERLAUF

Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? (ähnlich MDK 16.6 b)

Als Maßnahmen der Kontrakturprophylaxe kommen insbesondere die physiologische Lagerung, die Mobilisierung und Bewegungsübungen in Betracht. Gelenke sollen mindestens drei Mal täglich in jeweils drei Wiederholungen bewegt werden, um Kontrakturen zu vermeiden.

• Prophylaxen werden mit PFLEGESTATUS und TAGESPLAN geplant und mit der PROPHYLAXENMATRIX überprüft. Grundsätzlich ist folgender Nachweis ausreichend: Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT „Vom Plan abgewichen“ oder „nach Plan gepflegt“. Die Abweichung wird dokumentiert.

Liegen bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen Einwilligungen oder Genehmigungen vor? (MDK 16.12a)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen die Einwilligung des Gastes oder eine richterliche Genehmigungen in der Pflegedokumentation schriftlich hinterlegt sind.

Sofern die freiheitseinschränkende Maßnahme wegen akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (rechtfertigender Notstand) erfolgt, ist das Kriterium ebenfalls erfüllt.

• Im STAMMBLATT sind die Gültigkeitsdauer und Art der freiheitseinschränkenden Maßnahmen festgehalten. Sie liegen z.B. in der Ablage der Dokumentation vor. Maßnahmen im Sinne des rechtfertigenden Notstandes werden im REGIEBOGEN festgehalten.

Wird die Notwendigkeit der freiheitseinschränkenden Maßnahmen regelmäßig überprüft? (MDK 16.12 c)

Die Notwendigkeit freiheitseinschränkender Maßnahmen ist regelmäßig zu überprüfen (auch im Hinblick auf Alternativen) und zu dokumentieren. Das Überprüfungsintervall ist abhängig vom Krankheitsbild und vom Pflegezustand des Gastes.

• Im PFLEGESTATUS wird z.B. das Risiko zur Selbst- und Fremdgefährdung regelmäßig geprüft und eingeschätzt. Im TAGESPLAN werden die entsprechenden Maßnahmen festgelegt.
• ggf. Beratung des Gastes bzw. deer Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen → Nachweis der Aktualität der Beratung im PFLEGESTATUS, Dokumentation der Ergebnisse im REGIEBOGEN oder LANGZEITVERLAUF.

Wird die erforderliche Körperpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? (ähnlich MDK 16.13a)

Die Frage bezieht sich nur auf die Gäste, bei denen von der Einrichtung Maßnahmen der Körperpflege übernommen werden.

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Körperpflege bezogenen Bedürfnisse und Gewohnheiten des Gastes nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind.

• In der PFLEGESTATUS werden Rituale, Gewohnheiten, etc. erfasst. Diese werden bei Bedarf im TAGESPLAN handlungsleitend individuell beschrieben.
• Grundsätzlich ist folgender Nachweis ausreichend: Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT „Vom Plan abgewichen“ oder „nach Plan gepflegt“.

Wird die erforderliche Mund- und Zahnpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? (ähnlich MDK 16.14a)

Die Frage bezieht sich nur auf die Gäste, bei denen von der Einrichtung Maßnahmen der Mund- und Zahnpflege übernommen werden.

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Mund- und Zahnpflege bezogenen Bedürfnisse und Gewohnheiten des Gastes nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind.

• Im PFLEGESTATUS werden Rituale, Gewohnheiten, etc. erfasst. Diese werden bei Bedarf im TAGESPLAN handlungsleitend individuell beschrieben.
• Grundsätzlich ist als Nachweis ausreichend: Ein Handzeichen im PFLEGEVERLAUFSBERICHT bei Vom Plan abgewichen oder nach Plan gepflegt.

Wird die Pflege im Regelfall von denselben Pflegekräften durchgeführt? (ähnlich MDK 4.1b und 14.16 und LE-Konzept 3.1)

Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn der Gast während des Dienstes von einem überschaubaren Pflegeteam über einen längeren Zeitraum (mehrere Tage) versorgt wird.

• Dies kann problemlos im PFLEGEVERLAUFSBERICHT nachvollzogen werden.

Für Kriterien 34 und 35 ist PFLEGE•ZEIT nicht relevant

Wird bei Bewohnern mit Demenz die Biographie des Heimbewohners beachtet und bei der Tagesgestaltung berücksichtigt? (inhaltlich MDK 16.10a/c und BIVA 2.1.2.4)

Das Kriterium ist erfüllt, wenn die individuelle Tagesgestaltung auf der Grundlage der Biographie des Gastes erfolgt. Dazu können Rituale, die Berücksichtigung von Vorlieben bei den Mahlzeiten und Schlafgewohnheiten oder Maßnahmen zur sozialen Integration gehören.

Die Frage ist mit „trifft nicht zu“(t.n.z.) zu beantworten, wenn nachvollziehbar keine Möglichkeiten der Informationssammlung zur Biographie bestanden.

• Diese Individualität wird im TAGESPLAN 2 handlungsleitend erfasst. Biographische Daten werden im PFLEGESTATUS sowie ggf. in der PFLEGE•ZEIT BIOGRAFIE erfasst. Wird die Angabe biographischer Daten abgelehnt oder können diese nicht in Erfahrung werden, wird dies im PFLEGESTATUS festgehalten.

Werden bei Bewohnern mit Demenz Angehörige und Bezugspersonen in die Planung der Pflege einbezogen? (inhaltlich MDK 16.10b)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei demenzkranken Gästen aus der Pflegedokumentation ersichtlich ist, dass Angehörige oder andere Bezugspersonen in die Planung der Pflege und Betreuung einbezogen wurden. Bei diesen Gästen können oftmals nur Angehörige oder Freunde Hinweise auf Vorlieben, Abneigungen, Gewohnheiten, Hobbys, Bildung usw. geben.

Die Frage ist mit „trifft nicht zu“ (t.n.z.) zu beantworten, wenn keine Angehörigen oder andere Bezugspersonen erreichbar oder vorhanden sind bzw. die Einbeziehung ausdrücklich nicht gewünscht war.

• Dies wird im TAGESPLAN 2 handlungsleitend erfasst. Hinweise zu Vorlieben, Gewohnheiten, etc. werden in der ANAMNESE abgefragt.

Wird bei Bewohnern mit Demenz die Selbstbestimmung in der Pflegeplanung berücksichtigt ? (inhaltlich MDK 16.10d)

Bei der Pflegeplanung müssen die Bedürfnisse, die Biographie, die Potenziale und die Selbstbestimmung des Gastes berücksichtigt werden. Sofern der Gast dazu selbst keine hinreichenden Auskünfte geben kann, sind nach Möglichkeit (vgl. auch Nr. 37) Angehörige, Freunde oder ggf. der Betreuer darüber zu befragen.

• Die Selbstbestimmung bei Gästen mit Demenz werden z.B. im TAGESPLAN 2 mit Vorlieben und Abneigungen, „positive und negative Reaktion auf…“ handlungsleitend beschrieben.

Wird das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? (-neu-)

Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn bei demenzkranken Gästen das Wohlbefinden im Pflegealltag ermittelt und bei der bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung berücksichtigt wird. Aussagen zum Wohlbefinden sowie sich daraus ggf. im Pflegealltag ergebende Änderungen bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung sind der Pflegedokumentation nachvollziehbar zu dokumentieren.

• Das Wohlbefinden wird im PFLEGEVERLAUFSBERICHT festgehalten. Die pflegefachliche Reflexion erfolgt im REGIEBOGEN. Veränderungen, die dauerhafte Auswirkung auf die tägliche Pflege haben, werden bei Überarbeitung des TAGESPLANS berücksichtigt.

Für Kriterien 40 bis 82 ist PFLEGE•ZEIT nicht relevant