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stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren

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Aufnahme eines neuen Bewohners mit PFLEGE·ZEIT

Abkürzungen finden Sie hier

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Abkürzungen s.Legende
Aufnahmegespräch(e) Verwaltung

Aufnahmegespräch Pflege
STAMMBLATT

REGIEBOGEN
Bis zum Einzugstag Verwaltung

PDL

Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen
REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, digitales Bild Sofort bei Aufnahme PK
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNAWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
sofort PK
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
MONATSÜBERSICHT,
PFLEGEVERLAUFSBERICHT
Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme Alle MA
Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung ANAMNESE
Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme
BPK
Körpergröße nachmessen, MONATSÜBERSICHT BPK
Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren TABELLENBLATT PK
Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, Pflegestatus und Tagesplan fertig stellen auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen PFLEGESTATUS
TAGESPLAN
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
Bis Ende 5. Woche BPK
Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen BIOGRAFIE Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend BPK

Fortlaufende Dokumention und Evaluation

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Durchführung der Pflege protokollieren Pflegeverlaufsbericht
Monatsübersicht
Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll
spätestens Schichtende PK
PA
Abweichungen vom Tagesplan beschreiben,
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
Pflegeverlaufsbericht
Monatsübersicht
spätestens Schichtende PK
PA
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen Regiebogen
ggf. Durchführungs-nachweis
Umgehend nach ihrem Auftreten PK
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. Monatsübersicht,
ggf. Tabellenblatt, Protokoll
Bei Bedarf PK
PA
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen Regiebogen Bei Bedarf PK
PA
PDL
Heimleitung,
Kooperationspartner
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
(Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)
Pflegestatus, Tagesplan bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal
PK, BPK
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen Prophylaxenmatrix PDL, WBL
Ergebnisse in Kurzform beschreiben Regiebogen PDL, WBL
Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen Durchführungsnachweis Nach Zielsetzung PK
Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) Langzeitverlauf Alle 3 Monate PDL, WBL

Mitgeltende Dokumente der Einrichtung

  • VA Heimaufnahme
  • VA Risikomanagement
  • VA Pflegevisite

Legende:

PDL: Pflegedienstleitung

WBL: Wohnbereichsleitung

BPK: Bezugspflegefachkraft

PK: Pflegefachkraft

PA: PflegeassistenInnen


stationaer/fachwissen/aufnahmeverfahren.1363445036.txt.gz · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)