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Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Bewohners

Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Bewohner angelegt wird und welche Formulare wann vom wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.

Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Aufnahmegespräch(e) Verwaltung

Aufnahmegespräch Pflege
STAMMBLATT

REGIEBOGEN
Bis zum Einzugstag Verwaltung

PDL

Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen
REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE digitales Bild Sofort bei Aufnahme PK
Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
sofort PK
Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
MONATSÜBERSICHT, ggf.
PFLEGEVERLAUFSBERICHT
Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme Alle MA
ANAMNESE erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung ANAMNESE
Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme
BPK
Körpergröße nachmessen, MONATSÜBERSICHT Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme BPK
Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren TABELLENBLATT Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme PK
Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis der ANAMNESE, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen PFLEGESTATUS,
TAGESPLAN,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
Bis Ende 5. Woche BPK
Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE hinausgehen PFLEGE•ZEIT Biografie Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend BPK

Fortlaufende Dokumentation und Evaluation

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Durchführung der Pflege protokollieren
MONATSÜBERSICHT,
ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT, DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE, PROTOKOLL
spätestens Schichtende PK
PA
Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben,
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
MONATSÜBERSICHT
ggf. PFLEGEVERLAUFSBERICHT
spätestens Schichtende PK
PA
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen REGIEBOGEN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS umgehend nach ihrem Auftreten PK
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. MONATSÜBERSICHT ggf. TABELLENBLATT, PROTOKOLL bei Bedarf PK
PA
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN/ PROTOKOLLEN REGIEBOGEN bei Bedarf PK
PA
PDL
Heimleitung
Kooperationspartn
Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
(Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)
PFLEGESTATUS, TAGESPLAN bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal
PK, BPK
Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen PROPHYLAXENMATRIX bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal
PDL, WBL
Ergebnisse in Kurzform beschreiben REGIEBOGEN bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen,
routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal
PDL, WBL
Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS nach Zielsetzung PK
Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zum PFLEGESTATUS (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) LANGZEITVERLAUF alle 3 Monate PDL, WBL

Mitgeltende Dokumente der Einrichtung

  • Verfahrensanweisung Heimaufnahme
  • Verfahrensanweisung Risikomanagement
  • Verfahrensanweisung Pflegevisite


stationaer/fachwissen/aufnahmeverfahren.txt · Zuletzt geändert: 13.04.2015/ 14:56 von Astrid Lärm