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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Pflegeverlaufsbericht

Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die Pflege nach Plan und Abweichungen davon dokumentiert. In der Regel wird dazu die MONATSÜBERSICHT verwendet. Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen, bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die Pflege nach Plan auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die Pflege nach Plan wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.

Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag.

Ausfüllanleitung

In der Kopfzeile wird der Name und die Kalenderwoche (KW ) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.

Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet, wann die*der Bewohner*in Rechts , Links oder auf dem Rücken gelagert wurde. Außerdem können mit den Sonderzeichen aus der Legende Mikrobewegung (→) eingetragen werden. Ist eine Fixierung geplant, wird der Beginn der Fixierung hier mit [, das Beenden der Fixierung mit ] dokumentiert.

Auch Mobilisation (M ) und Transfer (T ) werden in der Tabelle dokumentiert: Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.

In der Zeile darunter werden WC-Gänge mit Handzeichen dokumentiert. Die Inkontinenz-Versorgung wird mit Kürzeln (U , S , IWS , IT , Stb ) nachgewiesen, die in der Legende erklärt sind.

Frühdienst (F ), Spätdienst (S ) und Nachtdienst (N ) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob Vom Plan abgewichen oder Nach Plan gepflegt wurde.

Unter Bericht wird ausgeführt, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im REGIEBOGEN nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.

Erfassung von Teildiensten

Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können Nach Plan gepflegt nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben Bericht mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss Nach Plan gepflegt oder Vom Plan abgewichen ab.

Verbindungen zu anderen Formularen

Im REGIEBOGEN wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die MONATSÜBERSICHT verwendet wird.

Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem PROTOKOLL oder einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE dokumentiert werden. Diese Entscheidung wird im REGIEBOGEN begründet und dort regelmäßig evaluiert.

Abweichungen, die eine Pflege­leistung nach sich ziehen, werden in der MONATSÜBERSICHT dokumentiert (Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant ). Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.

Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den REGIEBOGEN aufgenommen.

stationaer/fachwissen/pflegeverlaufsbericht.txt · Zuletzt geändert: 19.02.2018/ 13:37 von Anke Kröhnert-nachtigall