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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Das Protokoll

Im PROTOKOLL kann ein Aspekt der Pflege gesondert betrachtet und anschließend beurteilt werden.

Es wird in Ausnahmesituationen herangezogen, wenn zum Beispiel der Verlauf einer Erkrankung dokumentiert oder eine Lösung für ein bestimmtes Problem gefunden werden muss. Beobachtungen, Kommentare und Informationen können hier notiert und anschließend ausgewertet werden. Genau­genommen enthält das PROTOKOLL Informationen, die auch im REGIEBOGEN dokumentiert werden könnten. Soll aber ein Aspekt gesondert betrachtet werden, wird dieser aus dem REGIEBOGEN gewissermaßen ausgegliedert. Dadurch kann man das Thema auf einem einzelnen Formular abbilden. Außerdem bleibt der REGIEBOGEN dadurch übersichtlicher.

Ausfüllanleitung

Das PROTOKOLL wird im Freitext geführt. Es wird mit dem Thema überschrieben, auf das es sich bezieht und besonders in folgenden Bereichen angewendet:

Mangelernährung und Ablehnung von Nahrung und Getränken

Bei einer Ablehnung von Nahrung und Getränken ist eine Planung der Ernährung im TAGESPLAN oder in einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE oft nicht sofort möglich. Oft muss die Pflege erst eine Weile experimentieren um herauszufinden, welche Nahrungsmittel oder Getränke ein Bewohner zu sich nehmen mag. Im PROTOKOLL kann in so einem Fall über mehrere Tage dokumentiert werden, welche Strategien zum Erfolg führen und welche nicht. Auf dieser Grundlage kann eine Planung im TAGESPLAN oder über eiinen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS entwickelt werden.

Gerontopsychiatrische Krisen

Bei akuten Krisen und im Rahmen der medikamentösen Einstellung können mit dem PROTOKOLL Verhaltensbeobachtungen, Maßnahmen und deren Erfolg sowie die Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten dokumentiert werden.

Palliative Pflege

Einschätzungen und Leistungen einer ergänzenden palliativen Betreuung können ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden.

Wundbeschreibungen

Grundsätzlich ist das PROTOKOLL auch zur Wundbeschreibung geeignet. Eine schriftliche Dokumentation des aktuellen Verlaufs in Verbindung mit einer Fotodokumentation reicht in vielen Fällen aus. PFLEGE·ZEIT bietet jedoch auch ein spezielles WUNDPROTOKOLL an. Es enthält Vorgaben zur Beschreibung von Wunden und hilft dabei, eine rechtsichere Wunddokumentation zu erstellen.

Intertrigo

Manche pflegebedüftigen Menschen neigen trotz guter pflegerischer Versorgung zu einer immer wiederkehrenden Intertrigo. Da es sich hierbei nicht um eine Wunde im Sinne des Expertenstandards handelt, empfiehlt PFLEGE·ZEIT, die Hautrötung der Intertrigo in einem PROTOKOLL und nicht in einem WUNDPROTOKOLL zu erfassen und dort den Verlauf bis zur vollständigen Abheilung zu dokumentieren. Bei neuerlichem Auftreten kann das PROTOKOLL fortgesetzt werden. So ist auf einem Formular erkennbar, wie oft und an welchen Körperstellen die Intertrigo aufgetreten ist

Beratung

Die notwendige Beratung von Bewohner*in, Angehörigen und/oder Betreuer*in durch die Einrichtung kann ebenfalls in einem PROTOKOLL dokumentiert werden. Gespräche zu Risiken und Prophylaxen müssen nachvollziehbar beschrieben sein. Dazu wird der Beratungsinhalt und das Ergebnis stichwortartig notiert. Damit sind Beratungsverläufe auf einen Blick erkennbar.

Verbindungen mit anderen Formularen

An- und Absetzen und der Grund für ein PROTOKOLL werden im REGIEBOGEN vermerkt. Auch Zwischenergebnisse und das Endergebnis werden dort beschrieben.

Aus den Ergebnissen des PROTOKOLLS können sich DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE und Änderungen in ­TAGESPLAN und PFLEGESTATUS SIS ergeben.

stationaer/fachwissen/protokoll.txt · Zuletzt geändert: 27.07.2015/ 10:51 von Astrid Lärm