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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Der Tagesplan

Der TAGESPLAN ist die zentrale Planungseinheit bei PFLEGE•ZEIT.

Er bildet den individuellen Tagesablauf auf zwei Seiten ab. In diesem Formular sind die pflegerischen Tätigkeiten handlungsleitend beschrieben, es informiert über Tagesaktivitäten und gibt Hinweise zu individuellen Besonderheiten. Der TAGESPLAN stellt die Pflege nach Plan dar, die mit einem Handzeichen dokumentiert werden kann. Alle Hinweise und Bemerkungen sind als verbindliche Arbeitsanweisung zu verstehen. Der TAGESPLAN muss also mit dem Dienstplan, den dazugehörigen Ablaufstandards und dem Konzept der Einrichtung übereinstimmen.

Der TAGESPLAN 1 enthält die wesentlichen Informationen zu den Lebensbereichen Bewegung sowie Pflegen • Ausscheiden.
Im TAGESPLAN 2 werden die Lebensbereiche Essen • Trinken und Soziale Teilhabe (früher Psychosoziale Integration) geplant.

Im TAGESPLAN werden die jeweils aktuellen Hilfebedarfe und Erschwernisfaktoren dokumentiert. Er soll alle Informationen enthalten, die zur Pflege und Begleitung einer Bewohnerin*eines Bewohners notwendig sind, ersetzt aber nicht die spezielle Einweisung.

Zwischen TAGESPLAN und PFLEGESTATUS besteht eine enge Verbindung. Die Beachtung individueller Wünsche und Gewohnheiten sollen in der täglichen Begleitung erkennbar sein. Im PFLEGESTATUS werden außerdem die individuellen Gefahrenpotenziale eingeschätzt. Die daraus folgenden erforderlichen Maßnahmen müssen im TAGESPLAN konkret und handlungsleitend geplant werden. Nur so ist der durchdachte und angemessene Umgang mit Gefahrenpotenzialen in der täglichen Begleitung nachweisbar.

Ausfüllanleitung

Der TAGESPLAN wird, genau wie der PFLEGESTATUS, mit dem PFLEGE•ZEIT Planungsstift ausgefüllt und anschließend kopiert. Seine Tinte kann mit dem gummierten Ende des Stiftes radiert werden. Dieser Stift ist, wie ein Bleistift, nicht dokumentenecht. Erst eine Kopie des Formulars mit dokumentenechter Unterschrift gewährt also Rechtssicherheit!

Tagesplan 1 – Bewegung, Pflegen • Ausscheiden

In der Kopfzeile wird der Name der Bewohnerin*des Bewohners sowie der Name der Bezugspflegekraft eingetragen. Bei jeder Überarbeitung werden TAGESPLAN und PFLEGESTATUS angeglichen. Der TAGESPLAN wird bei längerfristigen Veränderungen, die sich auf die Pflege und Begleitung auswirken, sofort angepasst, ansonsten routinemäßig in dem von der Einrichtung festgelegten Intervall überprüft. Aktualisierungen werden mit dem PFLEGE•ZEIT Planungsstift vorgenommen. Das Datum der Überprüfung wird unter Gültig abeingetragen. Dieses Datum bleibt ein Jahr lang in der Leiste stehen. So entsteht ein lückenloser Nachweis der Überprüfungen für ein Jahr. Die Jahreszahl muss nur einmal eingetragen werden und wird erst beim Jahreswechsel aktualisiert. Nach jeder Änderung muss eine Kopie angefertigt und dokumentenecht abgezeichnet werden.

In der rechten Spalte sind die Details zur Druckentlastung, zum Transfer, zur Sicherheit, zum An-/ Ausziehen und zur Pflege festgehalten. Zum einem werden die Hilfebedarfe des MDK genutzt (S, A, B, U, tÜ, vÜ, E). Die Abkürzungen sind in der Kopfzeile erklärt. Zum anderen sind stichwortartig persönliche Gewohnheiten und Rituale festgehalten.

1. Spalte - Ergänzungen und Hinweise

Hier wird auf Ergänzende Formulare hingewiesen. Dazu wird die Anzahl der entsprechenden Formulare in die Tabelle eingetragen. So kann die zuständige Pflegekraft auf einen Blick erkennen, welche und wie viele Formulare sie beachten und bearbeiten muss.

Darunter sind unter Besonders zu beachten Maßnahmen bei möglichen Gefährdungen beschrieben.

In dem Feld Allgemeine Hinweise werden Vorgaben zum Verhalten der Pflegekraft, zu individuellen Gewohnheiten und Ritualen der Bewohnerin*des Bewohners hinterlegt.

In der Tabelle am Ende der Spalte kann die routinemäßige Messung von RR, Puls und BZ für die entsprechenden Zeiträume (von täglich bis monatlich) geplant werden. Soll an einem bestimmten Tag zum Beispiel regelmäßig der Puls gemessen werden, wird dieser Tag in der Zeile neben Puls angekreuzt.

2. Spalte - Transfer (Transfermatrix), Druckentlastung und Inko-Versorgung

In der zweiten Spalte werden Transfer, Druckentlastung und Inkontinenzversorgung allgemein geplant. Die konkreten Handlungsleitungen dazu werden rechts daneben, in der dritten Spalte festgehalten.

Man beginnt mit der Planung der Transfers in der lila hinterlegten Tabelle. Hier wird festgehalten wo sich die*der Bewohner*in zu welchem Zeitpunkt befindet und welches Hilfsmittel für den Transfer oder für die Mobilisation nötig ist. Zur zeitlichen Orientierung dienen die Mahlzeiten, bei Bedarf können hier auch konkrete Uhrzeiten festgehalten werden. Für die Transfers sind verschiedene Aufenthaltsorte vorgegeben (Ruheraum, Bad/WC, Aufenthaltsraum, Küche). Jede Einrichtung verfügt über spezielle Räumlichkeiten, wo sich die Bewohner*innen aufhalten können (zum Beispiel Sitzgruppe, Therapieräume, Wintergarten etc. …). Diese werden handschriftlich in der Spalte Sonstiges hinzugefügt.

Um einen Transfer zu planen, wird der Ausgangsort mit einem Punkt markiert (zum Beispiel Bett). Daraufhin wird der Ort, zu dem die*der Bewohner*in bewegt wird (zum Beispiel Bad/WC) ebenfalls mit einem Punkt markiert und die beiden Punkte mit einer Linie verbunden. Wird zum Transfer ein Hilfsmittel benutzt, wird dieses statt des Punktes in der Spalte eingetragen, wo der Hilfsmitteleinsatz beginnt (zum BeispielBad). Die Abkürzungen für die gängigen Hilfsmittel sind in der Legende aufgeführt. Wenn kein Wechsel des Hilfsmittels erfolgt, werden die Transfers mit Punkt und Linie weiter geplant. Es gilt dann das zuvor eingetragene Hilfsmittel.

Auf diese Weise kann die Bewegung einer Person über den gesamten Tag dargestellt werden. Bewegt sich die*der Bewohner*in eigenständig, muss kein Transfer geplant werden. Der Hinweis „bewegt sich selbstständig durch die Einrichtung“ ersetzt dann die Kurve.

Die Zeilen in der Tabelle sind nicht als Stundenraster gedacht. Vielmehr soll durch die Aufteilung ausreichend Platz für notwendige Transfers und Hinweise bereitgestellt werden. Die Uhrzeiten ergeben sich aus der allgemeinen Ablaufplanung der Einrichtung und den individuellen Bedürfnissen.

Unter Hinweise können zu den einzelnen Stationen des Tages individuelle Pflegemaßnahmen und Besonderheiten vermerkt werden, sofern sie nicht in der rechten Spalte geplant werden können.

Druckentlastung und Inko-Versorgung werden in den beiden rechten Spalten der Tabelle mit Ort und Zeit allgemein geplant. Der Ort ergibt sich aus der Planung der Transfers links und die Zeit aus den vorgegebenen Stationen des Tages. Um Druckentlastung oder Inko-Versorgung zu planen, muss also nur noch ein Feld angekreuzt werden. Die konkrete Handlungsleitung wird in der dritten Spalte des Formulars geplant.

3. Spalte - Handlungsleitung

In der dritten Spalte werden die durchzuführenden Maßnahmen handlungsleitend beschrieben. Dies umfasst die Bewegung der Gelenke, Lagerung, Transfer, freiheitsentziehende Maßnahmen, An-/ Auskleiden, Körperpflege und Ausscheidung. Die allgemeine Planung in der zweiten Spalte und die Handlungsleitung in der dritten Spalte ergeben zusammen die konkrete tägliche Arbeitsanweisung.

Soll die BEWEGUNGSANAMNESE als BEWEGUNGSPLAN gelten, wird das Kästchen neben Planung über Bewegungsanamnese angekreuzt. In der BEWEGUNGSANAMNESE finden sich alle notwendigen Informationen darüber, wie weit ein Gelenk oder eine Extremität mit welchem Hilfebedarf bewegt werden soll.

Ist eine Druckentlastung notwendig, wird dies ebenfalls angekreuzt. Im Abschnitt darunter wird handlungsleitend beschrieben, mit welchem Hilfebedarf, welcher Methode und welcher Häufigkeit eine Lagerung oder Mikrolagerung durchgeführt werden muss. Der Hilfebedarf wird in die jeweiligen Kästchen eingetragen. Der eingetragene Hilfebedarf kann, wenn nötig, handschriftlich erklärend ergänzt werden. Sollte die Zeile hinter dem Kästchen nicht ausreichen, kann die Ergänzung auch unter Allgemeine Hinweise notiert werden. Auf diese Weise werden auch die Felder zu Transfer, Sicherheit, An-/ Ausziehen und Pflege ausgefüllt.

Um dem Exptertenstandard gerecht zu werden, sollte bei einem bestehenden Dekubitusrisiko die Durchführung des Fingertests geplant sein. Dafür ist oben rechts auf dem Formular ebenfalls ein Kästchen vorgesehen; dieses wird angekreuzt. Unter Besonders zu beachten wird „Fingertest“ und die entsprechenden Körperpartien und die Häufigkeit der Kontrollen eingetragen.

Tagesplan 2 – Essen • Trinken und Soziale Teilhabe (früher Psychosoziale Integration)

Die Kopfzeile wird ebenso ausgefüllt wie die auf der ersten Seite des TAGESPLANS.

1. und 2. Spalte - Essen • Trinken und Medikamentengabe

Unter Ernährung / Trinken / Sondenkost wird zunächst angekreuzt, ob das Essen und Trinken nach Tageswunsch oder nach einem täglichem Ritual stattfindet. Anschließend wird die Kostform gewählt, der grundsätzliche Hilfebedarf für das Trinken angegeben und die individuelle Trinkmenge geplant. Auch Sondenkost und / oder orales Zusatzangebot können geplant werden.

In der Tabelle Plan wird zunächst die Trinkmenge festgelegt. Dazu wird in der Spalte unter ml notiert, welches Getränk in welcher Menge zu welcher Mahlzeit gereicht wird. Die Handlungsleitung dazu ergibt sich aus dem generellen Hilfebedarf zum Trinken, der oben vermerkt ist. Ist Sondenkost vorgesehen, wird hier Menge, Produkt und Tropfgeschwindigkeit vermerkt. Im zweiten Schritt wird die Gabe des Essens zu vorgegebenen Zeiten des Tages (Frühstück, Mittagessen usw.) mit dem notwendigen Hilfebedarf geplant. Individuelle Hinweise zu Vorlieben, Abneigungen oder Ritualen können handschriftlich ergänzt werden. Soll ein orales Zusatzangebot gemacht werden, wird hier die Art des Angebots und gegebenenfalls der Hilfebedarf angegeben.

In der zweiten Spalte des Formulars wird die weitere Hilfe und Begleitung zum Essen und Trinken, sowie zur Medikamentengabe mit dem entsprechenden Hilfebedarf geplant. Die Regelmedikation ist in den MEDIKAMENTENBLÄTTERN aufgeführt. Welche*r Mitarbeiter*in für das Stellen, Kontrollieren und die Gabe von Medikamenten zuständig ist, wird über einen Ablaufstandard geregelt und muss daher nicht im TAGESPLAN angegeben werden. Infusionen und Injektionen können mit einem DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE geplant und dokumentiert werden. Es wird angegeben, ob und wie ein Andicken von Getränken geschehen soll, ob ein Hilfsmittel, eine Trinkhilfe oder Spezielles Besteck benutzt werden. Unter Weitere können zusätzliche Hilfsmittel eingetragen werden

Das Anregen zum Essen und Trinken kann Verbal, Nonverbal oder durch Impulse geschehen und wird stichwortartig beschrieben. Ebenso werden Geführte Handlungen oder Bewegungen über eine bestimmte Körperseite geplant. Zum Schluss werden Maßnahmen in schwierigen Situationen geplant sowie bekannte Vorlieben und Abneigungen notiert.

3. Spalte – Soziale Teilhabe (früher Psychosoziale Integration)

In der dritten Spalte werden Kommunikation, soziale Betreuung und der Umgang mit schwierigen Verhaltensweisen handlungsleitend geplant. Zur Kommunikation wird zunächst angekreuzt, ob diese durch kurze Sätze, von links, von rechts oder frontal erfolgen soll. Daraufhin wird die Art der Ansprache notiert und kurz beschrieben, wie die*der Bewohner*in auf Körperkontakt reagiert oder ob es vielleicht Tabuzonen gibt. Auf der Grundlage der Erfahrungen im Umgang werden Maßnahmen bei schwierigem Verhalten kurz beschrieben.

Daraufhin wird die Beschäftigung geplant. Unter dem Wochenplan sind dazu eine Reihe von Aktivitäten angegeben. Um eine Beschäftigung zu planen, wird die entsprechende Nummer aus der Liste am jeweiligen Tag, vormittags oder nachmittags, in den Wochenplan eingetragen. Besondere, einrichtungsspezifische Angebote können handschriftlich ergänzt werden. Der Ort der Beschäftigung wird notiert.

Zum Schluss werden Biografische Besonderheiten, Lebensthemen, Gesprächsthemen sowie Interessen und Rituale kurz beschrieben. Hier geht es nicht um die gesamte Biografie einer Person. Wichtig sind vor allem Themen, die einen Anknüpfungspunkt für Gespräche bieten oder Informationen, die das Verhalten verständlicher machen.

Verbindungen mit anderen Formularen

TAGESPLAN und PFLEGESTATUS stehen in einer Wechselbeziehung zueinander: Aus den Informationen im PFLEGESTATUS wird der TAGESPLAN abgeleitet. Änderungen im TAGESPLAN können Veränderungen im PFLEGESTATUS notwendig machen.

Im TAGESPLAN findet sich gegebenenfalls ein Hinweis auf die BEWEGUNGSANAMNESE, auf DURCHFÜHRUNGSNACHWEISE FÜR BESONDERE PFLEGE, auf TABELLENBLATT, PROTOKOLL, WUNDPROTOKOLLund SCHMERZPROTOKOLL.

Änderungen und Evaluationen im TAGESPLAN werden im REGIEBOGEN begründet.

Leistungen der Betreuung nach §87b werden auf dem Blatt BETREUUNG / THERAPIE nachgewiesen.

Beispiele für Formulierungen im Tagesplan

Besonders zu beachten

  • „Kontrolle der Haut auf Rötung unter der Brust“
  • „Ist schwerhörig, bes. linkes Hörgerät auf korrekte Einstellung prüfen“
  • „Kontrolle Wechseldruckmatratze 65 kg“
  • „Kontrolle Hautzustand: Steiß, Hand­innenfläche re“

Hinweise

  • „Toilettensitzerhöhung“
  • „Läuft abends lange im Haus umher, ab 23.00 Uhr erneut Getränk und Zwischenmahlzeit anbieten und mit Puppe ins Bett bringen“
  • „Steht nach dem Zubettgehen häufig wieder auf, Kaffee anbieten, Mittagsschlaf anbieten“
  • „Versorgung durch weibliche PK“
stationaer/fachwissen/tagesplan.txt · Zuletzt geändert: 25.09.2014/ 15:15 von Astrid Lärm