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stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren [16.03.2013/ 14:44]
Mechthild Lärm |
stationaer:fachwissen:aufnahmeverfahren [13.04.2021/ 09:12] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Aufnahme eines neuen Bewohners mit PFLEGE·ZEIT ====== | ====== Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Bewohners ====== |
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| | Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Bewohner angelegt wird und welche Formulare wann, von wem, wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt. |
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| Abkürzungen finden Sie hier | Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
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| ^Was ^Wo dokumentiert ^Wann ^Wer \\ Abkürzungen s.Legende | | |
| |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege |STAMMBLATT \\ \\ REGIEBOGEN |Bis zum Einzugstag |Verwaltung \\ \\ PDL | | |
| | \\ Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen |REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK | | |
| | Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen. | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, \\ ggf. DURCHFÜHRUNGSNAWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | sofort | PK | | |
| | Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | REGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS, \\ MONATSÜBERSICHT, \\ PFLEGEVERLAUFSBERICHT | Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme | Alle MA | | |
| | Anamnese erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung | ANAMNESE | \\ Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme | BPK | | |
| | Körpergröße nachmessen, | MONATSÜBERSICHT |::: | BPK | | |
| | Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren | TABELLENBLATT |::: | PK | | |
| | Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, Pflegestatus und Tagesplan fertig stellen auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | PFLEGESTATUS \\ TAGESPLAN \\ ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE | Bis Ende 5. Woche | BPK | | |
| | Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | BIOGRAFIE | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK | | |
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| | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| | |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege|[[:stationaer:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] \\ \\ [[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], ggf. [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]]|Bis zum Einzugstag|Verwaltung \\ \\ PDL| |
| | | \\ Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], ggf. [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]], [[:stationaer:fachwissen:bewegungsanamnese|BEWEGUNGSANAMNESE]] digitales Bild|Sofort bei Aufnahme|PK| |
| | |Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. ärztliche Untersuchung veranlassen und Hilfsmittel beantragen.|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ ggf. [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]]|sofort|PK| |
| | |Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Bewohners und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.)|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ [[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]], ggf. \\ [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]]|Aufnahmetag bis Ende 2. Woche nach Aufnahme|Alle MA| |
| | |ggf. ANAMNESE erstellen im Gespräch mit dem Bewohner oder den Angehörigen und über Beobachtung (wird der PFLEGESTATUS SIS verwendet entfällt das Erstellen der ANAMNESE)|[[:stationaer:fachwissen:anamnese|ANAMNESE]]| \\ Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme|BPK| |
| | |Körpergröße nachmessen,|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]]|Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme|BPK| |
| | |Flüssigkeitszufuhr 3-7 Tage dokumentieren|[[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]]|Bis Ende 4. Woche nach Aufnahme|PK| |
| | |Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen|[[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], \\ ggf.[[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis| DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS ]]|Bis Ende 5. Woche|BPK| |
| | |Biografische Daten erfassen, die über die ANAMNESE / den PFLEGESTATUS SIS hinausgehen|[[http://www.pflege-zeit.de/produkte_und_leistung/medien.html|PFLEGE•ZEIT Biografie]]|Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend|BPK| |
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| | ====== Fortlaufende Dokumentation und Evaluation ====== |
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| ====== Fortlaufende Dokumention und Evaluation ====== | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| | |Durchführung der Pflege protokollieren|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]], \\ ggf. [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]], [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE,]] [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|spätestens Schichtende|PK \\ PA| |
| | |Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] \\ ggf. [[:stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht|PFLEGEVERLAUFSBERICHT]] |spätestens Schichtende|PK \\ PA| |
| ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | | |Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], ggf. [[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS ]]|umgehend nach ihrem Auftreten|PK| |
| | Durchführung der Pflege protokollieren | Pflegeverlaufsbericht \\ Monatsübersicht \\ Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll | spätestens Schichtende | PK \\ PA | | |Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.|[[:stationaer:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] ggf. [[:stationaer:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]], [[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|bei Bedarf|PK \\ PA| |
| | Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | Pflegeverlaufsbericht \\ Monatsübersicht | spätestens Schichtende | PK \\ PA | | |Inhalt und Etgebnis von Beratungsgesprächen dokumentieren|[[:stationaer:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|bei Bedarf| | |
| | Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | Regiebogen \\ ggf. Durchführungs-nachweis | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK | | |Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Hinweise auf Beratungsgespräche mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN/ PROTOKOLLEN|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|bei Bedarf|PK \\ PA \\ PDL \\ Heimleitung \\ Kooperationspartn| |
| | Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | Monatsübersicht, \\ ggf. Tabellenblatt, Protokoll | Bei Bedarf | PK \\ PA | | |Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)|[[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:stationaer:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung|PK, BPK| |
| | Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK \\ PA \\ PDL \\ Heimleitung, \\ Kooperationspartner | | |Im Rahmen der [[:stationaer:leitung:pflegevisite|Pflegevisite]] Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen|[[:stationaer:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung|PDL, WBL| |
| | Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | Pflegestatus, Tagesplan | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ Routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal | PK, BPK | | |Ergebnisse in Kurzform beschreiben|[[:stationaer:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen, \\ routinemäßig alle 4-6 Wochen, mindestens einmal pro Quartal, je nach pflegefachlicher Einschätzung|PDL, WBL| |
| | Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | Prophylaxenmatrix |::: | PDL, WBL | | |Wirksamkeit / Gültigkeit spezieller Maßnahmen|[[:stationaer:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|nach Zielsetzung|PK| |
| | Ergebnisse in Kurzform beschreiben | Regiebogen |::: | PDL, WBL | | |Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zum [[:stationaer:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]] (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung)|[[:stationaer:fachwissen:langzeitverlauf|LANGZEITVERLAUF]]|alle 3 Monate|PDL, WBL| |
| | Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen | Durchführungsnachweis | Nach Zielsetzung | PK | | |
| | Entwicklung des Bewohners / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | Langzeitverlauf | Alle 3 Monate | PDL, WBL | | |
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| ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== | ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== |
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| | * Verfahrensanweisung Heimaufnahme |
| | * Verfahrensanweisung Risikomanagement |
| | * Verfahrensanweisung Pflegevisite |
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| * VA Heimaufnahme | |
| * VA Risikomanagement | |
| * VA Pflegevisite | |
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| ====== Legende: ====== | |
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| PDL: Pflegedienstleitung | |
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| WBL: Wohnbereichsleitung | |
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| BPK: Bezugspflegefachkraft | |
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| PK: Pflegefachkraft | |
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| PA: PflegeassistenInnen | |
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