Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT erfasst die täglichen Pflegeleistungen und Informationen aus dem Tagesverlauf eines Gastes. Er stellt den Leistungsnachweis für alle geplanten Routinetätigkeiten dar. Außerdem beinhaltet er den Nachweis für Bewegungsplanung und Lagerung, für Inkontinenzversorgung, WC-Gänge und Fixierung. Hier werden auch Abweichungen vom alltäglichen Ablauf festgehalten.

Jede Seite des PFLEGEVERLAUFSBERICHTS umfasst sieben Tage, ein Bogen wird also 14 Tage lang verwendet.

In der Kopfzeile wird der Name des Gastes und die Kalenderwoche (KW) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind zahlreiche Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.

Bewegung und Lagerung werden unter der Zeitleiste (Uhrzeit) vermerkt. Hier wird mit Handzeichen abgezeichnet, ob der Bewohner Rechts, Linksoder auf dem Rückengelagert wurde. Außerdem können über Sonderzeichen (siehe Legende) Mikrobewegung und Gradzahl der Lagerung eingetragen werden. Besteht eine Fixierung, wird an dieser Stelle der Beginn der Fixierung mit [, das Beenden der Fixierung mit ] gekennzeichnet.

Auch Mobilisationund Transferkönnen in der Tabelle dargestellt werden: Als Mobilisation werden aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten verstanden. Als Transfers gelten Positionswechsel, zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.WC-Gängewerden mit Handzeichen dokumentiert. Die Inkontinenz-Versorgungkann mit Kürzeln dargestellt werden, die in der Legende vorgegeben sind.

Ein WC-Gangwird jeweils mit Handzeichen nachgewiesen. Die Inko-Versorgung wird über die entsprechenden Kürzel dargestellt. Positionund Lagerungwerden mit Handzeichen dokumentiert, Mikrolagerungen werden mit dem in der Legende dargestellten Sonderzeichen dokumentiert. Vom Gast wahrgenommene Angebotewerden mit der jeweils zugeordneten Ziffer nachgewiesen. Das Verhaltenwird mit den Kürzeln aus der Legende beschrieben und das beobachtete Befinden mit entsprechenden „Smilies“ dargestellt.

Der Fingertest wird wie in der Legende vorgegeben dokumentiert („+ = Fingertest pos.“ (= Risiko)„ – = Fingertest neg.“)

Frühdienst (F), Spätdienst (S) und Nachtdienst (N) zeichnen mit Handzeichen ab, ob Vom Plan abgewichenoder Nach Plan gepflegt wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den Klammerneingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (X), die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde () oder vom Tagesplan abgewichen wurde (T).

Im Berichtunterhalb der Tabelle kann ausgeführt werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten, die einen Eintrag im REGIEBOGEN nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“

Teildienste, die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können Nach Tagesplan begleitetnicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben Berichtmit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft, die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss Nach Tagesplan begleitet oder Vom Tagesplan abgewichenab.

Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem PROTOKOLL beobachtet oder durch einen DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE gelöst werden. Diese Entscheidung wird im REGIEBOGEN begründet und dort regelmäßig evaluiert.

Unregelmäßigkeiten, die eine Pflege­leistung nach sich ziehen, werden in der MONATSÜBERSICHT dokumentiert (Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant) Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten, die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.

Unregelmäßigkeiten, die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den REGIEBOGEN aufgenommen.