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stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht

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stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [23.01.2016/ 10:06]
Astrid Lärm
stationaer:fachwissen:pflegeverlaufsbericht [19.02.2018/ 13:37] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall
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 ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT:​ Der Pflegeverlaufsbericht ====== ====== Fachwissen PFLEGE•ZEIT:​ Der Pflegeverlaufsbericht ======
  
- +**Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**// ​ und [[:​stationaer:​grundwissen:​abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[:stationaer:​fachwissen:​monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet. Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen,​ bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**// ​ auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**// ​ wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.**
-**Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT wird bei Bedarf die //**Pflege nach Plan**// und [[:​stationaer:​grundwissen:​abweichungen|Abweichungen]] davon dokumentiert. In der Regel wird dazu die [[stationaer:​fachwissen:​monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet. Auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT können aber auch Lagerung, Fixierung, Inkontinenzversorgung und WC-Gänge einzeln nachgewiesen werden. Bei allen Bewohner*innen,​ bei denen dies nötig ist, empfiehlt sich also, die //**Pflege nach Plan**// auf dem PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht auf der MONATSÜBERSICHT zu dokumentieren. Die //**Pflege nach Plan**// wird in keinem Fall auf beiden Formularen dokumentiert.** +
  
 Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag. Der PFLEGEVERLAUFSBERICHT umfasst 14 Tage, auf jeder Seite gibt es sieben Abschnitte für je einen Tag.
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 ===== Ausfüllanleitung ===== ===== Ausfüllanleitung =====
  
 +In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//** ) für beide Seiten des Formulars eingetragen. Unterhalb der Kopfzeile, in der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegeben, die beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.
  
-In der **Kopfzeile** wird der Name und die Kalenderwoche (**//KW//**) für beide Seiten des Formulars ​eingetragen. ​Unterhalb der Kopfzeilein der Legende sind Kürzel und Symbole vorgegebendie beim Ausfüllen des Formulars verwendet werden sollen.+Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. ​In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen abgezeichnet,​ wann die*der Bewohner*in //**Rechts**// , //**Links**//  oder auf dem //**Rücken**// ​ gelagert wurde. Außerdem können mit den Sonderzeichen aus der Legende Mikrobewegung (→) eingetragen ​werdenIst eine Fixierung geplantwird der Beginn der Fixierung hier mit **[**das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert.
  
 +Auch //​**Mobilisation**// ​ (**//M//** ) und //​**Transfer**// ​ (//**T**// ) werden in der Tabelle dokumentiert:​ Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel,​ zum Beispiel vom Bett in den Stuhl.
  
-Links in jedem Tagesabschnitt werden Bewegung und Lagerung dokumentiert. ​In den ersten drei Zeilen wird mit Handzeichen ​abgezeichnet,​ wann die*der Bewohner*in //**Rechts**//, //**Links**// oder auf dem //**Rücken**// gelagert wurde. Außerdem können mit den Sonderzeichen aus der Legende Mikrobewegung (→) eingetragen werden. Ist eine Fixierung geplantwird der Beginn der Fixierung hier mit **[**, das Beenden der Fixierung mit **]** dokumentiert.+In der Zeile darunter werden //​**WC-Gänge**//  ​mit Handzeichen ​dokumentiert. Die //​**Inkontinenz-Versorgung**//  wird mit Kürzeln (//**U**// , //**S**// //**IWS**// , //**IT**// //**Stb**// ) nachgewiesen,​ die in der Legende erklärt sind.
  
 +Frühdienst (**//F//** ), Spätdienst (//**S**// ) und Nachtdienst (//**N**// ) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**// ​ oder **//Nach Plan gepflegt //**  wurde.
  
-Auch //​**Mobilisation**//​ (**//M//**) und //​**Transfer**//​ (//**T**//) werden in der Tabelle dokumentiert:​ Als Mobilisation verstehen wir aktiv und passiv durchgeführte pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung oder Förderung oder Wiederherstellung der Bewegungsmöglichkeiten. Transfers sind Positionswechsel,​ zum Beispiel vom Bett in den Stuhl. +Unter **//​Bericht//​** ​ ​wird ​ausgeführt,​ warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten,​ die einen Eintrag im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden.
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-In der Zeile darunter werden //​**WC-Gänge**//​ mit Handzeichen dokumentiert. Die //​**Inkontinenz-Versorgung**//​ wird mit Kürzeln (//**U**//, //**S**//, //​**IWS**//,​ //**IT**//, //​**Stb**//​) nachgewiesen,​ die in der Legende erklärt sind. +
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-Frühdienst (**//​F//​**),​ Spätdienst (//**S**//) und Nachtdienst (//**N**//) zeichnen am Ende der Schicht mit Handzeichen ab, ob //**Vom Plan abgewichen**//​ oder **//Nach Plan gepflegt //** wurde. Wurde vom Plan abgewichen, kann in den //​**Klammern**//​ eingetragen werden, ob der nachfolgende Dienst noch etwas erledigen muss (//​**X**//​),​ die geplante Maßnahme nicht durchgeführt wurde (Ø) oder vom [[:​stationaer:​fachwissen:​tagesplan|TAGESPLAN]] abgewichen wurde (//​**TP**//​). +
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-Unter **//​Bericht//​** ​kann ausgeführt ​werden, warum vom Plan abgewichen wurde. Außerdem ist hier Platz für allgemeine Informationen zum Tagesgeschehen und zum Befinden. Ist eine Situation eingetreten,​ die einen Eintrag im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] nötig macht, genügt der Hinweis: „Siehe Regiebogen“. Eine doppelte Dokumentation in PFLEGEVERLAUFSBERICHT und REGIEBOGEN sollte vermieden werden. +
  
 ===== Erfassung von Teildiensten ===== ===== Erfassung von Teildiensten =====
  
- +Teildienste,​ die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**// ​ nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //​**Bericht**// ​ mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft,​ die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**// ​ oder //**Vom Plan abgewichen**// ​ ab.
-Teildienste,​ die nicht bis zum Ende der Schicht bleiben, können //**Nach Plan gepflegt**//​ nicht abzeichnen. Sie dokumentieren ihre Anwesenheit neben //​**Bericht**//​ mit Handzeichen und weisen so nach, dass sie in ihrem Zeitabschnitt planmäßig arbeiten konnten. Eine Pflegekraft,​ die über die gesamte Schicht anwesend war, zeichnet zum Schluss //**Nach Plan gepflegt**//​ oder //**Vom Plan abgewichen**//​ ab. +
 ===== Verbindungen zu anderen Formularen ===== ===== Verbindungen zu anderen Formularen =====
  
-Im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die [[:​stationaer:​fachwissen:​monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet wird. +Im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] wird begründet, warum der PFLEGEVERLAUFSBERICHT und nicht die [[:​stationaer:​fachwissen:​monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] verwendet wird.
  
-Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:​stationaer:​fachwissen:​protokoll|PROTOKOLL]] ​beobachtet ​oder durch einen [[:​stationaer:​fachwissen:​durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] ​gelöst ​werden. Diese Entscheidung wird im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert.+Wird in einem bestimmten Bereich (zum Beispiel Ernährung) mehrmals hintereinander vom Plan abgewichen, kann dieses Problem je nach Relevanz in einem [[:​stationaer:​fachwissen:​protokoll|PROTOKOLL]] oder einem [[:​stationaer:​fachwissen:​durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] ​dokumentiert ​werden. Diese Entscheidung wird im [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] begründet und dort regelmäßig evaluiert.
  
 +Abweichungen,​ die eine Pflege­leistung nach sich ziehen, werden in der [[:​stationaer:​fachwissen:​monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**// ). Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten,​ die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.
  
-Unregelmäßigkeiten,​ die eine Pflege­leistung nach sich ziehen, werden in der [[:​stationaer:​fachwissen:​monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]] dokumentiert (//**Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant**//​) Außerdem werden dort Leistungen und pflegerelevante Informationen festgehalten,​ die über einen größeren Zeitraum als eine Woche von den Pflegekräften im Blick behalten werden müssen.+Unregelmäßigkeiten,​ die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen.
  
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-Unregelmäßigkeiten,​ die im weiteren Pflegeprozess berücksichtigt werden müssen, werden in den [[:​stationaer:​fachwissen:​regiebogen|REGIEBOGEN]] aufgenommen. 
  
stationaer/fachwissen/pflegeverlaufsbericht.txt · Zuletzt geändert: 19.02.2018/ 13:37 von Anke Kröhnert-nachtigall