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ambulant:fachwissen:aufnahmeverfahren [06.03.2013/ 10:16]
Anke Kröhnert-nachtigall angelegt |
ambulant:fachwissen:aufnahmeverfahren [03.01.2022/ 11:09] (aktuell)
Anke Kröhnert-nachtigall |
| ====== Aufnahme eines neuen Gastes mit PFLEGE·ZEIT ====== | ====== Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Kunden ====== |
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| | Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Kunden angelegt wird und welche Formulare wann von wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt. |
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| Abkürzungen s. Legende | Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie [[:universal:grundwissen:abkuerzungen|hier]]. |
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| ^Was ^Wo dokumentiert ^Wann ^Wer \\ Abkürzungen s.Legende | | |
| |Aufnahmegespräch(e) Verwaltung \\ \\ Aufnahmegespräch Pflege |Stammblatt \\ \\ Regiebogen |Bis zum ersten Besuch |Verwaltung \\ \\ PDL | | |
| | Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen | Regiebogen, Pflegestatus, ggf. Protokoll, Bewegungsanamnese, digitales Bild | Sofort bei Aufnahme | PK | | |
| | Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Angehörige/Gast beraten | Regiebogen, Tagesplan, Pflegestatus \\ ggf Durchführungsnachweis | sofort | PK | | |
| | Weitergehende Informationssammlung auf Basis des Aufnahmegesprächs, der Befragungen des Gastes und der Angehörigen, der Beobachtungen und erfassten Daten (Gewicht, BMI und durchschnittlichen Flüssigkeitsbedarf berechnen, Vitalwerte,.) | Regiebogen, Tagesplan, Pflegestatus \\ Monatsübersicht \\ Pflegeverlaufsbericht | Am Aufnahmetag, dann fortlaufend | Alle MA | | |
| | Körpergröße nachmessen, | Monatsübersicht , | BPK | | | |
| | Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, Pflegestatus und Tagesplan fertig stellen auf Basis der Anamnese, ggf. Durchführungsnachweis anlegen bzw. überprüfen und anpassen | Pflegestatus \\ Tagesplan \\ Ggf. Durchführungsnachweis | \\ fortlaufend | BPK | | |
| | Biografische Daten erfassen, die über die Anmanese hinausgehen | Biografie | Bis Ende 3. Monat und dann fortlaufend | BPK | | |
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| | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| | |Aufnahmegespräch Pflege: Klärung des Leistungsumfanges, Kostenvoranschlag SGB XI, VO SGB V, Privatleistungen|[[:ambulant:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]], [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]]|Beim ersten Besuch|PDL| |
| | |Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassen|SGB V: [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], digitales Foto \\ \\ SGB XI: [[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], ggf. [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]], [[:ambulant:fachwissen:bewegungsanamnese|BEWEGUNGSANAMNESE]], [[:ambulant:fachwissen:bradenskala|BRADENSKALA]], digitales Foto|Sofort bei Aufnahme|PK| |
| | |Nur SGB XI: Erste Beschreibung des Einsatzes im [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Kunden/Angehörige beraten|[[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS,]] \\ ggf. [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]]|sofort|PK| |
| | |nur SGB XI: Weitergehende Informationssammlung auf Basis der Befragungen des Kunden und der Angehörigen und der Beobachtungen. Je nach Leistungsumfang: Messung von Vitalwerten|[[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], \\ [[:ambulant:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]], [[:ambulant:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]]|Am Aufnahmetag, dann fortlaufend|Alle MA| |
| | |Nur SGB XI: Körpergröße nachmessen,|[[:ambulant:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]]|BPK| | |
| | |Nur SGB XI: Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis des PFLEGESTATUS und der abgeschlossenen Verträge, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassen|[[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]], ggf. [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]| \\ fortlaufend|BPK| |
| | |Nur SGB Xi: Biografische Daten erfassen|[[:ambulant:fachwissen:stammblatt|STAMMBLATT]] __oder__ [[:ambulant:fachwissen:pflegestatus_sis|PFLEGESTATUS SIS]]|Bis Ende 1. Monat und dann fortlaufend| \\ BPK| |
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| ====== Fortlaufende Dokumention und Evaluation ====== | ====== Fortlaufende Dokumention und Evaluation ====== |
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| | ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | |
| ^ Was ^ Wo dokumentiert ^ Wann ^ Wer | | |Durchführung der Behandlungspflege, Betreuung und Pflege protokollieren|[[:ambulant:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]], ggf. [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE]] und [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL, ]][[:ambulant:fachwissen:betreuung_therapie|BETREUUNG / THERAPIE]]|am Ende des Einsatzes|PK \\ PA| |
| | Durchführung der Betreuung und Pflege protokollieren | Pflegeverlaufsbericht \\ Ggf. Durchführungsnachweis und Protokoll | spätestens Schichtende | PK \\ PA | | |Nur SGB XI: Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren|[[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], [[:ambulant:fachwissen:monatsuebersicht|MONATSÜBERSICHT]]|am Ende des Einsatzes|PK \\ PA| |
| | Abweichungen vom Tagesplan beschreiben, \\ Mehrbedarf an Pflege dokumentieren | Pflegeverlaufsbericht | spätestens Schichtende | PK \\ PA | | |Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege mit dem Arzt absprechen|[[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]], \\ ggf. [[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|Umgehend nach ihrem Auftreten|PK| |
| | Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege planen | Regiebogen \\ ggf. Durchführungs-nachweis | Umgehend nach ihrem Auftreten | PK | | |Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.|ggf. [[:ambulant:fachwissen:tabellenblatt|TABELLENBLATT]], [[:ambulant:fachwissen:protokoll|PROTOKOLL]]|Bei Verordnung durch den Arzt|PK \\ PA| |
| | Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc. | \\ ggf. Tabellenblatt, Protokoll | Bei Bedarf | PK \\ PA | | |Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Kommunikation mit dem Arzt, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLEN|[[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]|Bei Bedarf|PK \\ PA \\ PDL \\ Kooperationspartner| |
| | Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus Durchführungsnachweisen/ Protokollen | Regiebogen | Bei Bedarf | PK \\ PA \\ PDL \\ Heimleitung, \\ Kooperationspartner | | |Nur SGB XI: Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)|[[:ambulant:fachwissen:pflegestatus|PFLEGESTATUS]], [[:ambulant:fachwissen:tagesplan|TAGESPLAN]]|alle 3 bis 6 Monate __und__ bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen|BPK| |
| | Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung \\ (Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!) | Pflegestatus, Tagesplan | bei gravierenden, anhaltenden Veränderungen | PK, BPK | | |Nur SGB XI: Im Rahmen der [[:ambulant:leitung:pflegevisite|Pflegevisite]] Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen|[[:ambulant:fachwissen:prophylaxenmatrix|PROPHYLAXENMATRIX]]| ::: |PDL, BPK| |
| | Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfen | Prophylaxenmatrix |::: | PDL, WBL | | |Nur SGB XI: Ergebnisse in Kurzform beschreiben|[[:ambulant:fachwissen:regiebogen|REGIEBOGEN]]| ::: |PDL, BPK| |
| | Ergebnisse in Kurzform beschreiben | Regiebogen |::: | PDL, WBL | | |Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen|[[:ambulant:fachwissen:durchfuehrungsnachweis|DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS]]|Nach Zielsetzung|PK| |
| | Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller Maßnahmen | Durchführungsnachweis | Nach Zielsetzung | PK | | |
| | Entwicklung des Gastes / Verlauf im Vergleich zu Anamnese (möglichst im Rahmen einer Fallbesprechung) | Langzeitverlauf | Alle 3-6 Monate je nach Fall | PDL, WBL | | |
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| ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== | ====== Mitgeltende Dokumente der Einrichtung ====== |
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| | * Verfahrensanweisung Aufnahme |
| | * Verfahrensanweisung Risikomanagement |
| | * Verfahrensanweisung Pflegevisite |
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| * VA Heimaufnahme | |
| * VA Risikomanagement | |
| * VA Pflegevisite | |
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| ====== Legende: ====== | |
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| PDL: Pflegedienstleitung | |
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| WBL: Wohnbereichsleitung | |
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| BPK: Bezugspflegefachkraft | |
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| PK: Pflegefachkraft | |
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| PA: PflegeassistenInnen | |
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