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Fachwissen PFLEGE·ZEIT: Aufnahme eines neuen Kunden

Die erste Tabelle zeigt, wie eine PFLEGE•ZEIT Dokumentation für einen neuen Kunden angelegt wird und welche Formulare wann von wem wozu ausgefüllt werden. In der zweiten Tabelle ist die fortlaufende Dokumentation und Evaluation dargestellt.

Erklärungen für die verwendeten Abkürzungen finden Sie hier.

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Aufnahmegespräch Pflege: Klärung des Leistungsumfanges, Kostenvoranschlag SGB XI, VO SGB V, PrivatleistungenSTAMMBLATT, PFLEGESTATUSBeim ersten BesuchPDL
Körperliche Einschränkungen oder Schädigungen, Gefahrenpotentiale, etc. erfassenSGB V: REGIEBOGEN, digitales Foto

SGB XI: REGIEBOGEN, PFLEGESTATUS, ggf. PROTOKOLL, BEWEGUNGSANAMNESE, BRADENSKALA, digitales Foto
Sofort bei AufnahmePK
Nur SGB XI: Erste Beschreibung des Einsatzes im TAGESPLAN, Bei Bedarf aktuelle Probleme erfassen, ggf. Kunden/Angehörige beratenREGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE
sofortPK
nur SGB XI: Weitergehende Informationssammlung auf Basis der Befragungen des Kunden und der Angehörigen und der Beobachtungen. Je nach Leistungsumfang: Messung von VitalwertenREGIEBOGEN, TAGESPLAN, PFLEGESTATUS,
MONATSÜBERSICHT, TABELLENBLATT
Am Aufnahmetag, dann fortlaufendAlle MA
Nur SGB XI: Körpergröße nachmessen,MONATSÜBERSICHTBPK
Nur SGB XI: Maßnahmen und Gefahrenpotentiale überprüfen, PFLEGESTATUS und TAGESPLAN fertig stellen auf Basis des PFLEGESTATUS und der abgeschlossenen Verträge, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS anlegen bzw. überprüfen und anpassenPFLEGESTATUS, TAGESPLAN, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
fortlaufend
BPK
Nur SGB Xi: Biografische Daten erfassenSTAMMBLATTBis Ende 1. Monat und dann fortlaufend
BPK

Fortlaufende Dokumention und Evaluation

Was Wo dokumentiert Wann Wer
Durchführung der Behandlungspflege, Betreuung und Pflege protokollierenMONATSÜBERSICHT, ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS FÜR BESONDERE PFLEGE und PROTOKOLL, BETREUUNG / THERAPIEam Ende des EinsatzesPK
PA
Nur SGB XI: Abweichungen vom TAGESPLAN beschreiben,
Mehrbedarf an Pflege dokumentieren
REGIEBOGEN, MONATSÜBERSICHTam Ende des EinsatzesPK
PA
Aktuelle Probleme aufnehmen, ggf. Behandlungspflege mit dem Arzt absprechenREGIEBOGEN,
ggf. DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS
Umgehend nach ihrem AuftretenPK
Sammlung von Daten wie Flüssigkeitszufuhr, BZ-Profile etc.ggf. TABELLENBLATT, PROTOKOLLBei Verordnung durch den ArztPK
PA
Krankenbeobachtung, die pflegefachliche Konsequenzen haben, Arztvisitenergebnisse, Kommunikation mit dem Arzt, Pflegevisitenergebnisse, Hinweise von Kooperationspartnern, Gesprächsergebnisse mit Angehörigen/Betreuern, Anforderung von Hilfsmitteln, Vermerke über z. B. Überprüfungen/Veränderungen der Dokumentation, Konsequenzen aus DURCHFÜHRUNGSNACHWEISEN / PROTOKOLLENREGIEBOGENBei BedarfPK
PA
PDL
Kooperationspartner
Nur SGB XI: Evaluation: Gültigkeit der Planung und ggf. Anpassung
(Dazu Informationen der gesamten aktuellen Dokumentation berücksichtigen!)
PFLEGESTATUS, TAGESPLANalle 3 bis 6 Monate und bei gravierenden, anhaltenden VeränderungenBPK
Nur SGB XI: Im Rahmen der Pflegevisite Planung und / oder Einsatz von Prophylaxen auf Vollständigkeit und Erfordernis prüfenPROPHYLAXENMATRIXPDL, BPK
Nur SGB XI: Ergebnisse in Kurzform beschreibenREGIEBOGENPDL, BPK
Wirksamkeit/Gültigkeit spezieller MaßnahmenDURCHFÜHRUNGSNACHWEISNach ZielsetzungPK

Mitgeltende Dokumente der Einrichtung

  • Verfahrensanweisung Aufnahme
  • Verfahrensanweisung Risikomanagement
  • Verfahrensanweisung Pflegevisite
ambulant/fachwissen/aufnahmeverfahren.txt · Zuletzt geändert: 15.01.2021/ 09:49 von Anke Kröhnert-nachtigall