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Fachwissen PFLEGE•ZEIT: Die Monatsübersicht

In der MONATSÜBERSICHT werden die täglichen Leistungen, also die Pflege nach Plan mit einem Handzeichen pro Einsatz dokumentiert. Das Formular erfasst außerdem unregelmäßige Leistungen über einen Zeitraum von drei Monaten und Veränderungen des Gesundheitszustandes.

Mit Hilfe der MONATSÜBERSICHT ist schnell erkennbar, ob pflegefachliche Reaktionen (zum Beispiel DK-Wechsel, Maßnahmen gegen Obstipation) oder hygienische Maßnahmen (Maniküre) notwendig sind.

Ausfüllanleitung

In der Kopfzeile wird der Name des Kunden und das Jahr eingetragen. Darunter können Gewicht bei Aufnahme, Körpergröße und Letztes Gewicht eingetragen werden. Das letzte Gewicht wird aus der letzten MONATSÜBERSICHT übertragen und am Besten mit Datum versehen. Dies ist nützlich wenn Gewichtsveränderungen nachvollzogen werden müssen, ist aber nicht in jedem Fall erforderlich.

Die MONATSÜBERSICHT ist in zwei Abschnitte gegliedert:

  1. Dokumentation von Werten
  2. Nachweis erbrachter Leistungen

1. Dokumentation von Werten

In den vier Spalten im oberen Bereich des Blattes können Werte nachgewiesen werden. Zu den üblichen Werten wie Blutzucker (BZ), Blutdruck (RR) und Gewicht sind Spalten vorgegeben. Die freie Spalte rechts kann nach Bedarf für andere Werte genutzt werden. Reicht der Platz auf der MONATSÜBERSICHT nicht aus, weil beispielsweise der Blutzucker häufiger gemessen werden muss, kann hierzu ein TABELLENBLATT angelegt werden.

2. Nachweis erbrachter Leistungen

Unter Monat sind die Leistungen aufgeführt, die über die MONATSÜBERSICHT nachgewiesen werden können. Dies geschieht durch Handzeichen. Wenn die Leistung über den Tourenplan eindeutig der entsprechenden Pflegekraft zugeordnet werden kann, reicht grundsätzlich auch ein Strich aus. Für Angehörigengespräch und DK-Beutel-Wechsel oder für das Stellen der Wochenmedikation ist jedoch ein Handzeichen empfehlenswert.

Wenn der Zeitbedarf für die Pflege besonders hoch war oder besondere Wünsche berücksichtigt wurden, wird dies neben Mehr Hilfe und Begl. notwendig als geplant unter dem entsprechenden Datum mit einem Strich dokumentiert und im REGIEBOGEN beschrieben, warum mehr Aufwand entstanden ist und welche Art der Hilfe und Begleitung nötig war.

In einigen Zeilen werden Abkürzungen für die Maßnahmen angeboten (zum Beispiel Du - Duschen, Ba - Baden, Ha - Haare waschen). Bei der Dokumentation des Stuhlgangs kann die Stuhlmenge durch ein kleines s oder ein großes S signalisiert werden. In den beiden leeren Zeilen können weitere Leistungen eingetragen werden. Muss zum Beispiel der Wechsel eines Blasenkatheters dokumentiert werden, kann dafür eine der Leerzeilen genutzt werden. So können die Wechsel über drei Monate überblickt werden. Gleiches gilt für das Stellen und Kontrollieren der Wochenmedikation.

In der Zeile neben Pflege nach Plan wird mit Handzeichen dokumentiert, wenn nach TAGESPLAN PFLEGE gepflegt wurde. Bei einer Abweichung vom Plan wird das Handzeichen eingekreist und der Grund im REGIEBOGEN oder gegebenenfalls in einem PROTOKOLL notiert. Insgesamt können bis zu 8 Touren pro Tag auf der MONATSÜBERSICHT nachgewiesen werden.

Verbindungen mit anderen Formularen

Abweichungen vom Plan und andere Auffälligkeiten werden im REGIEBOGEN notiert, ebenso die Ergebnisse von Angehörigengesprächen.

ambulant/fachwissen/monatsuebersicht.txt · Zuletzt geändert: 13.12.2020/ 12:03 (Externe Bearbeitung)